事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:50 各年齢ごとの課業が終了し各部屋に戻る。各部屋で、保護者のお迎えの前に各自着替え、鞄等の整理を行う。終わった児童から遊びに入るなど、色々な行動をとっていた。ひとつの行動のみに保育者がついていた為、部屋を走って移動していた本児に声かけができずにいた。本児が走り転倒してしまい、事故につながった。 17:00 左手を動かさないため、脱臼を疑い、嘱託医を受診する。嘱託医の診断で、骨折の疑いがあるということで外科受診を勧められる。 18:00 病院の救急に受診、レントゲンを撮ると異常なしの診断が出る。 翌日 10:00 患部の腫れがひかないため、整形外科医院に受診する。左肘の部分にヒビが入っていることが判明し、シーネ装着となる。 症状:左上腕骨顆上骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 16時50分頃
      発生場所 保育室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3,4,5歳児
      人数 30名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 帰園準備中の時間帯で、児童数が徐々に減っていく状況であった。部屋の中で、児童が走りたくなるような空間が多かった。 職員は1名であった。
      (ソフト面)改善策 事故後、現場の確認を行い、原因がどこにあったのか、検証していった。 他の事故が起こらないように、場所や保育者の人数を設定して注意しなければならない点や安全面についての研修をおこなった。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 保育室には多彩な玩具を棚などに並べ、児童が自由に遊べるように机と椅子を5セット設置していた。 積み木用のマットも設置し、そこで遊べる様にもなっていた。その間を走って移動中に転倒した。
      (ハード面)改善策 保育室の雰囲気作りを考え、机や棚などを移動させた。机や椅子の配置に注意し定位置より、動いていれば元に戻すなど、日頃から児童と一緒に元に戻す等を細かく指導した。児童には室内を走らないことで衝突、転倒につながる為、室内の移動には走らないことの約束等も行った。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 帰園準備中の時間帯で、着替えている児童、帰りの準備ができて遊んでいる児童など、色々な行動をとっていた。着替えが進んでいない児童について着替えを促し、その場所に集中していた為、全体を見ることが不足していた。
      (環境面)改善策 色々な行動をしている児童がいる時間帯には、ひとつの行動だけを見るだけでは、危険を防ぐことが出来ない為、常に全体を見ていかなければならないことを指導した。机や椅子の配置にも注意していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 4月からの新担任で、児童との信頼関係が、まだできていなかった。声掛けが不足していた事と、ひとつの行動のみに集中していた為、十分に児童をみることができなかった。 ―
      (人的面)改善策 児童との信頼関係の構築や、クラス運営についての指導を行った。保育者は、クラス全体の児童の動きについても、危険の予測を考えて行動することを指導した。 ―
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031335
    データ提供元データ番号 H28_2016_499
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11