事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  発生時間帯	11時00分
  発生場所	園庭　三連鉄棒の一番低い鉄棒(高さ83ｃｍ）

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	4歳児
  人数	19名
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	1名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	1名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	通常は保育士2名配置のクラスで当日は 1名が延長番で遅い出勤だった。 「お化け屋敷」に参加し興奮気味だった。興奮が収まらないまま体操をし、特に指示をださないまま自由遊びへ移行した。 園庭解放で他園の園児もいる普段と違った状態ではあったが、帰園の準備もし整列していた事から混乱はないと思っていた。 通常確認されている「園庭遊びのルール・固定遊具を行う時は担任に声をかける等」の再確認を特には行わなかった。 これまで、約束やルールを守って遊んでいたので、身についていると過信してしまった。プール遊び後の久しぶりの園庭遊びだった。
  （ソフト面）改善策	通常とは違う行事後のこどもの行動予測を再確認 幼児は1名で保育する時間帯もあるが、常にこどもから目を離さないようにするためにも、他クラスの担任へ必要であれば声を掛け応援を頼む。 常にクラス内では確認されている「あそびのルール」であっても、身につくまでは繰り返し確認をする。 日頃保育の中で行っている「安全」に関する知識や意識を育てる取り組みを強化する。 こども達と一緒に、事故に対する意識や体のつくり、自分たちの運動能力に関して考えを出し合い、検証してみる。 安全に過ごす為の配慮と、保育士の立ち位置、異年齢で過ごす遊びの場の提供を職員全員で確認する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	三連鉄棒などの園庭固定遊具の安全点検を毎朝行っているが、落下した時の場合を想定した安全シートなどの十分な点検や劣化の状況把握に欠けた。 鉄棒下のシートは「安全」を十分保障できる状態なのか、置いてある事で安心していた。
  （ハード面）改善策	園庭の安全確認を毎日行い記録簿を作っているが、固定遊具や園庭の落下物に加えシートがずれていたりし危険が予測される事も点検欄に設け改善する。早急に安全を確保できる物として何が良いのか検証する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  （環境面）その他要因・分析、特記事項	固定遊具の使い方は年齢によって違いルールも様々ある。 異年齢で使用する際の確認はとれていると思い込んで保育することもある。 こどもは小さなリスクへの対応を学ぶことで経験的に危険を予測し、事故を回避する力がついていくが、想定外のリスクを伴う事もある。
  （環境面）改善策	クラス毎に確認している「あそびのルール」を出し合い全体で必要な事、そうじゃない事などを含め細かな確認を行う。 こどもの特徴を捉えたルール作りとする。 園庭解放などのように、ルールを特に知らない子も含めて遊んだ場合のリスクや安全確認を全職員で行う。 園全体で年齢に応じた「安全」への取り組みを行い、事例集なども参考にする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  （人的面）その他要因・分析、特記事項	保育士が一人の時の取り組みや援助の方法を常に確認しているが、こどもから目を離す瞬間の声掛けが出来ていない事もある。 「○歳児だから大丈夫」と、運動能力を過信してしまった。予測される行動の把握が結果として十分できていなかった。 固定遊具は、大人が傍で補助できる場合のみの使用とする。しかし、年長は自由に行う時間があったり、他のクラスでもいつでも使える状態になっている 怪我を伴う場合の保護者の気持ちに寄り添い対応を行う事が大切と考える。事故後の病院への引率は保育士も同伴という形で行い医者からの報告を一緒に聞くことで、その後の連携をスムーズに行う。
  （人的面）改善策	担任がそろった状態でクラスでの「安全」に関する取り組みを十分話合い、全クラスへ提案と確認をする。全体での遊びのルールや異年齢での遊び方の特徴・特性を把握する。自分のクラス以外の交流時のこどもの見方や観るポイントを話し合う。こども達のやる気を大切にしながら、運動能力を高め安全で楽しめる保育環境を作っていく。 リスクマネージメント担当者が中心となり危険や安全に関する確認を定期的に行う。 園側の誠意を伝える事が大切と考え、十分な謝罪と共に事故後の安全に対する取り組や事故対応の状況を伝える。 保護者の方とは、連絡及び情報のやり取りを誠意をもって行う。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	鉄棒などの固定遊具の利用時は、職員の配置について職員間で共有することや、鉄棒の下に敷いてあるマットなどの定期的な点検や見直しの徹底が必要だった。リスクとハザードの要因を整理しておくことで事故を未然に防止する対策を立てやすい。今回はお化け屋敷の行事後、他園の子どもたちが集まっている平常と異なる状況だったということで、子どもの特徴を理解し、いつも以上の配慮に努めなければならなかった。今後も子どもに対する安全教育に取りくむと共に「事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」「都市公園における遊具の安全確保に関する指針」等を園内研修などで周知徹底をしていくことを伝えた。

保有機関情報

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