事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:45　登園、いつも通り元気な様子。 10:15　プール遊び。（気温30℃、水温26℃）楽しそうに遊ぶ。 10:35　プール遊び終了、着替えてクラスに戻る。着替え終わりに本児から頭痛の訴えがあり、水分を取って休ませる。 11:00　室内で組体操のドミノをやる。本児も笑顔で参加。 11:25　給食準備中、本児が再び頭痛を訴える。体温36.8℃。水分摂取する。 11:50　給食時に頭を触りながら頭痛を訴える。ふらつきがあったため横にし、職員室へ連絡をする。 12:05　園長、主任、看護師で様子を見る。声掛けに反応が薄くなり会話ができなくなる。 12:15　園医に相談後保護者に連絡する。保護者は園に向かう。本児をストレッチャーに寝かせ、水平を保ちながら職員室へ移動する。本児の症状：脂汗、脈拍60、呼びかけに目線合わず、眠気あるが声かけで反応する。熱中症確認のため爪を押して色を見た。押して離すとすぐピンク色にすぐ戻る。 12:20　救急車要請。少しずつ脈が触れにくくなり、声掛けの反応もなくなる。 12:40　救急車到着、保護者も到着し、園看護師も同乗して病院へ。本児の症状：右手けいれん、いびき様呼吸、脈拍微弱、病院到着後、ＣT及び血液検査。脳の出血があったため、緊急手術となる。 14:10　園長が病院到着、保護者に謝罪し、法人へ経緯を連絡。 17:00　手術終了、入院へ。保護者へは夜間連絡先を伝える。 【8月●日】 09:30　●保育課へ連絡。第一報作成指示を受ける。 10:00　保護者来園。容態の報告を受ける。その後も兄弟児の登園時に様子を聞いていく。　
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 20
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ５歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 脳出血

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 今年度４月からは頭痛があった（昨年度は時々）。身体検査の結果で令和３年２月で保護者に肥満指導面で伝える。当日水分補給を促す声かけを担任がしていたが、本児に適切な摂取量であったのかは不明である。令和３年度春、定期健康診断事前調査票で頭痛ありの記録をする。
      （ソフト面）改善策 頭痛があった時には保護者には伝えていたが、受診はしてもらっていなかった。個々の水分量の適切な量を確実に摂取しているか確認する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 2
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 当該事項に関連無
      （ハード面）改善策 当該事項に関連無

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 朝の登園時受け入れ時に保護者から家庭での様子についての連絡はなく、当日の情報がなかった。プール可の保護者からの記録（プール可）あり。登園時での検温は平熱であった。 ※登園時・・・園児の検温、消毒、保護者からの申し送り事項確認を実施。
      （環境面）改善策 毎朝登園時での検温と体調確認の視診はしているものの、何か変わった様子がある時の些細な点についても連携をとっていけるように保護者にも、もう一度周知していく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]登園時から食事時まで普段通り、元気いっぱいの様子であり、頭痛を伝えから検温と水分摂取を確認を行った。食事時に机を叩く、体調悪化の変化までが短時間であった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]朝登園時からの特に変わった様子の引継ぎはなく、普段通りの保育を行うが、プール内での様子には個々の姿を注意深く見て過ごし、プールの中にも一緒に入っていた。監視員はプールサイドにて監視。保育室内では担任の他に加配対象児もいたため、加配保育者と二人での保育を行っていた。保育室内で頭痛を伝えてきた時に検温と水分補給の摂取確認を行う。食事の量も本児に食べられる量を聞き様子を診ていた。様態変化に気が付き、職員室に内線を入れる。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]加配対象児の保育にあたっている保育者も一緒に保育を行っていた。本児が担任とのやり取りを行い、検温と水分補給時を知っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 園児・子どもの頭痛を伝えに対して季節上、熱中症をすぐに思い浮かべて対応しがちである。
      （人的面）改善策 園児・子どもの頭痛の訴えに対して季節上、熱中症をすぐに思い浮かべて対応しがちであるが、体調変化の確認の中でいびきをかく様子や唾液をたらす様子の他、日頃からの本児の頭痛の訴えがあったことから他の病状の予測を瞬時に判断し、いち早く救急車の要請をする事の大切さを感じた事から、頭痛を訴えていた時に保護者に病院への受診をお願いする事を改善策とする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本児は以前から頭痛を訴えており、本件に至る兆候はあったと思われるが児童の様子から本件を予測することは困難であったと思われる。事故発生時の職員の対応も適切なものであり、救急要請等迅速な対応がとれている。看護師がいたことも適切な判断に繋がっており幸いであった。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036889
    データ提供元データ番号 2021_196
    初回掲載年月日 令和3年12月17日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/5歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前から夕方にかけて特に変わりなく、通常通り機嫌よく過ごす。頭をぶつけるなど外傷もなし。食欲あり。 【様子が変わる事前の状況】 16:30　運動会の練習を行うため、事務室にて本児と友だち1名が、園長・主任とともに平均台を飛び越える練習を行う。2人交互に行う。 16:45　本児たちから「もっとやりたい。」と訴えはあったが、疲れが見られることから、クラスへ戻るよう促し、主任とともにクラスへと戻る。 17:00　疲れてる様子が見られるが声をかけると「うん。」とうなずくなど反応は見られる。その後も特に変わった様子無し。 17:10　担任から「嘔吐した。」との報告が入り、すぐ看護師・主任・園長がクラスへと向かう。クラスについた際の本児の様子は、手で自分の体は支えつつも意識が朦朧としている様子が見られた。看護師・担任より呼びかけを行うが応答がなく、常に眼球が左斜め上を向いたままの状況があった。検温を行い、36.7℃。呼吸はしていた。

おぼれる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　プールに入る為準備運動をする。 09:40　プールに入る際、足、腕、肩、お腹の順で水に慣れ、バタ足、ワニ歩きを元気に行い、自由遊びを元気に行う。 09:45　自由遊び中、急に様子が変わり、うつぶせの状態で浮きだした所を違和感を感じた保育士が声掛けするが、動く様子が無いので、すぐにプールから救助し、救急車を要請した。発生時の本児の様子→目を閉じ表情が無く、意識もなかったが（呼びかけに対する返事をしない）、自発呼吸は確認できた。足が不規則に動いており、唇の色が真っ青だった。 10:00　救急車が到着し、担任保育士と園から救急車でドクターヘリまで行く。移動時間は約5分程度。到着後、救急車内にて医師の診察。意識はなかったが（呼びかけに対する返事をしない）本児が手足を大きく動かし暴れていたため、医師の判断により鎮静剤を注射。その後、医師の判断で息はあるが、もしかしたら、水を少し飲んでいる可能性があるので、念のため肺の検査をするように指示があり、ドクターヘリは利用せず、救急車にて病院へ緊急搬送され検査入院となる。（園からドクターヘリが停めてあった公民館までは約1km）

熱中症/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前中はいつもより元気がない様子で度々保育士が声をかけていたが、具合が悪い様子はなかった。 14:25　戸外で走った後に、「気持ち悪い。」と保育士に話す。気温が高く顔も赤かったため入室し、水分補給を促す。検温37.0度、検温中に少量嘔吐。保育士2名で検温や嘔吐の対応をしながら様子を見守る。 14:40　2度目嘔吐。4歳児室で横向きに寝かせる。検温すると37.0度だったが震えがみられたので、熱性けいれん発症歴があることから保護者に連絡をする。熱がないことから母親が到着するまで様子を見守り待つことで担任と母親の間で確認をする。 14:55　様子が急変。唇が紫色になり痙攣が始まる。嘔吐を繰り返し、時々応答するようにも見えたため、意識が朦朧としていると判断。母親が自転車で移動しているためそのまま様子を見る。 15:10　唇の色が戻る。呼びかけに対する応答がなくなる。 15:15　母親到着。様子を確認し、意識がないことから救急車の要請をする。

おぼれる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9：11頃　本児登園 12：35頃 本児は朝から咳をしていたが、プールカードに○が付いており、保育教諭が本児に参加の意思を確認し、プール活動への参加を決定。 12：50頃　園児がプール前へ移動、プール活動開始。プール活動時間が15分と短いため自由遊びとした。 プールに入った園児は5歳児クラスの33人、監視の保育教諭は2人。 13：00頃　プールサイドで準備体操を行う。 13：06頃　両保育教諭がプールサイドから園児の監視を始める。１人はホースで水を降らせながら監視。 13：14頃　活動が終わる時間が近づき、保育教諭が放水に使用していたホースを片付ける。その直後、プール内で本児がうつ伏せの状態で浮いているのを発見。保育教諭が駆け寄り本児を救出し、もう一人保育教諭に救急車を呼ぶよう伝える。 13：16頃～　保育教諭がプールサイドに本児を寝かせ、心肺の状態を確認。本児の自発呼吸が確認できなかったため、心肺蘇生を開始。もう一人の保育教諭が職員室へ走って向かい職員室にいた保育教諭、事務員に事故の概要を伝え救急車を要請。事務員が119番通報。 保育教諭が園長に事故の概要を伝え、職員室にあるＡＥＤを持って2人でプールへ駆けだす。 園庭にいた保育教諭2人が異変を感じプールへ向かい、まだプールに入っていた園児がいたためプールから上がるよう声をかける。 保育教諭が本児の脈をとり始める。心肺蘇生を3～4回行ったところで、本児に自発呼吸があるのを確認。 園長と事務室にいた保育教諭がプールに到着。園長が準備したＡＥＤは使用せず、保育教諭が心肺蘇生を継続。 救急車が到着したのを見て、本児の保護者に連絡。 13：21　　救急車がプール前に停車。心肺蘇生を行っていた保育教諭に代わり、救急隊が園のＡＥＤで心拍数を確認し、救急車へ本児を移動。 13：30～　救急車が園を出発。病院へ搬送され入院、治療を行う。（本児は意識不明の状態） ●月●日　本児の意識が回復 ●月●日　退院。

その他（種別不明を含む）/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    遅番時間帯のためホールで集団保育を行っていた。同クラスの園児とともにホールの中を走ったりしていた。最終水分摂取は午後4時40分頃であった。午睡はしていなかったが、布団上で横になって休息をとった。 18:00　母親お迎え、降園する。園外に停めていた自転車に児を乗せようとしたところ、えずく様子が見られうつむいていた。職員が児を抱きかかえ、正面玄関横の水道場で介抱していたところ、意識が消失した。救急車を呼ぶか母親へ確認したが、かかりつけ医に行くと電話連絡をしていた。呼吸はしていたため、4歳児の保育室に移勤し布団に寝かせ、冷房をつけた。 18:20　開眼したが、白眼をむき黒目が動いていた。検温にて36.8°Ｃ。左手が振戦していた。 18:24　預かっていたダイアップ坐薬6mgを母親が揷肛した。 18:25　声を掛けたが反応がなくロから泡を吹き出した。 18:26　園職員から救急要請。 18:32　振戦がおさまった。 18:35　消防隊が到着後、すぐに救急隊も到着した。JＣS300 18:50　病院へ搬送。

熱中症/5歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時35分に園を出て、園外保育で公園へ、28分徒歩で移動、午前10時3分に公園に到着。気温は26度程。公園に着き給水を摂りその後園児らと共に遊んでいた。10分間も遊ばないうちに本児が保育士に「暑い」と訴えかがみ込む。顔色が無くベンチに腰掛ける様に指示し、腰かけた直後に意識がなくなる。保育士に抱えられ、日陰に移動し両脇両股の冷えピタを貼り、首元を濡れタオルで冷やす。同時に119番へ救急車の要請をする。母親へ連絡を入れる。顔面蒼白唇の色はない状態。5分程で意識が戻り、救急車にて搬送。車内でははっきりと言葉も交わせていた。病院（小児科受診）問診と検査の結果、熱中症の疑いと診断。経過観察必要と入院となる。 　翌日の昼に退院し、数日自宅静養のうえ、●日から通常登園を開始。特に体調不良等の症状は出なかった。てんかんの疑いがあったため、●日に専門外来を受診した。その結果、特に異常はなく、日常生活時に気を付けることも特になしとのことだった。

ぶつかる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:15　年長児21人と担任保育士が園庭に出て遊び始めた。担任保育士は、日陰のある砂場で遊ぶよう子どもに声をかけ、砂場を水で湿らせた後、滑り台前で事務室の方を向いてホースを上に向け拡散モードにして散水をしていた。別の保育士は園庭に出るところで、玄関付近にいた。 13:17　本児は●●組前のテラス付近から、担任保育士のホースの水に向かって走り出した。南側の砂場からもＡ男がスコップを持ったままホースの水に向かって走り出した。担任保育士はＡ男がスコップを持っていることに気付き、「スコップ持ってる！ダメ！」と声をかけた。保育士の北側から本児、南側からＡ男が2人とも保育士に顔を向けたまま緩いカーブをえがきながら走ってきて、互いに相手のことに気付いていないと思い、「ぶつかる！」と叫んだが止められず、保育士から5メートルほど離れたところで保育士の方に顔を向けたまま、本児の左側とＡ男の右側がぶつかった。本児はぶつかった衝撃で後ろに仰向けで倒れ、後頭部を地面で打った。担任保育士が駆け寄り声をかけた時、本児は上半身を起こしたようにして、激しく泣きながら手足をバタつかせた。担任保育士は本児の頭部や体に外傷がないことを確認した。泣き声に気づいた保育士（主査）がすぐに駆け寄り経緯を聞いた。担任保育士は本児を横抱きをして、事務室入口で園長に報告し、そこで主査も一緒に本児を支えた時、失禁した。手足が突っ張っている様子で呼びかけても反応が無く、「うーん。」と声を出しただけだったため、園長がすぐに救急車の手配をした。 13:20　事務室床に布団を敷き本児を寝かせると手足の力が抜けた。主査が母親へ連絡した。担任保育士はアイス枕を敷き、両脇を氷で冷やしＡＥＤパットを張って、準備をして本児に呼びかけ続けた。呼吸はあり、意識は無し、お腹の膨らみあり、心臓に手を当てると動きもあった。救急隊の指示により、気道確保、時計を見ながら呼吸の回数も確認した。 13:28　救急隊が到着。直後に嘔吐あり。

その他（種別不明を含む）/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時の体温36.7度。午睡前の体温37.3度。 13:30　目覚めたため、体をさすって寝かそうとしたが普段と様子が違い「トイレ?」と声をかけたが反応がない。 13:35　目は一点を見たまま動かず頭、体、右足のけいれんが始まる。 13:40　けいれんが5分続いたため、救急車を要請し保護者に連絡。頭が震えるように動く。けいれんは収まったが、声をかけても反応がうすく、左を向いたまま。その直後、嘔吐が始まる。5回程嘔吐。 13:50　救急車到着、担任が同伴し、救急搬送される。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の健康状況はよく、プール遊びもできるとの保護者のサインあり。 10:40　合同クラス12名と、担任1人、補助職員1人の職員2名が付き添い、プールへ向かう。普段通りの流れで担任と本児を含めた園児はプールに入り、もう1名は監視員として、プールサイドで見守る。 11:15　プールの中で遊んでいた本児が一度プールからあがり、別の場所からもう一度入ろうとした時に、いつも使わない“はしご”を使って降りようとし、プールサイドで足を滑らせ、ちょうどプール内側面の壁とはしごの隙間に左足がスポッとはまった状態になり、足が動かず、そのまま前につんのめった状態になってしまった。ちょうどその時、補助職員は、プール内に目を向け、本児に背を向けた時だったため、プールに落ちた時の音で後ろを振り向いている。顔をつけた状態だったため、すぐに抱きかかえ、プールから引き上げた。

ぶつかる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝登園時、健康状態に異常なし。プール活動中、本児が他児を押したため、その子から押し返されてプールの淵で胸を強打。痛がっていたので早めにプールから上がった。午睡後、痛がる様子は見られなかった。 【翌日】 母親から特に変わりはないとの話があったが、●日にくしゃみをすると胸が痛むと本児の訴えがあったため、●日に整形外科受診。レントゲンの結果、医師から「骨の8割にひびが入っているので骨折でしょう。」と言われる。特に処置はないが、プールや激しい運動は控えるようにとのこと。 【1週間後】 再受診した際に、「だいぶ良くなってきているが、まだくっついていないので、引き続きプールや運動は控えること。」と言われる。 【●月●日】 再度受診し、「まだ治癒していないので、引き続き経過観察していく。」と言われる。