事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	11月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	4.3歳児クラス
  人数	19
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	膝上骨折（左大腿骨遠位骨端線損傷）

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・受傷時、マニュアルを参照せず、適切な対応ができなかった。 ・日頃から靴下のままで活動すると転倒するよ、と園児達に指導できていなかった。 ・担任・加配教諭は各々が上司や同僚に報告・連絡・相談をしなかった。 ・園で受傷したが、病院受診に同席する配慮が足りなかった。
  （ソフト面）改善策	・受傷時、マニュアルを参照し、適切な対応を行う。 ・日頃から靴下のままで活動すると転倒する危険性を伝え、上履き・イグサ草履・素足で活動するよう指導する。 ・全職員は二重になっても各々が上司や同僚に報告・連絡・相談を行う。 ・上司は何でも言ってもらえるように職場環境を整える。 ・園での受傷時（後日発覚しても）必ず受診に同席し、誠意を表す。 ・受傷時、医師説明を聞き、医療機関と連携を図り、安全な園生活を提供する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	22
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	22
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	22
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	―
  （ハード面）改善策	―

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	―
  （環境面）改善策	―

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]本児は降園準備ができている状況だった。いろいろなことに興味を持ち、じっとしていることが難しい。言葉だけの指示は入りにくい。
  担当職員の動き	[1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]降園前の絵本を読む準備をしていたが、本児がふれあうことを求めてきたので、一緒にふれあって遊んでいた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の子どもの降園準備を手伝っていたため、対象児の動きは見ていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・担任・加配教諭は靴下をはいてジャンプしていても何も思わなかった。 ・担任・加配教諭は軽微な怪我と思い込んだ。 ・担任・加配教諭は多動な児で言葉だけの指示が入りにくい特性を理解しながらも、危ないと制止しなかった。
  （人的面）改善策	・靴下のまま活動していたら、危ないと注意し、制止する。 ・園内の怪我や事故時、安易なものと判断しない。 ・園長を始めとする全職員の危機意識の向上に努める。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	甲賀市公立園は市独自の第二報用紙にSHEL-C分析と経過記録用紙に記載するよう依頼している。受診に至ったケガや事故に関しては、全て分析を行ってもらってはいるが、要因がわからない。そのため、分析ができない。記載した分析を添削し、園に返して全職員に周知徹底するよう指導し、分析方法を個別に行った。

保有機関情報

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その他