事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	2月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	4.3歳児クラス
  人数	20
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	1

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	左脛骨骨幹部骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	4
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	トイレへの移動開始後、加配対象児が列から離脱したため、後尾の職員がフォローにまわった。その時点で、移動中の見守りが先頭、中間の職員2人体制になったため、後尾にいた対象児の離脱に気づくことができなかった。
  （ソフト面）改善策	見守りに関して職員3人体制を堅持する。ただし、クラス全体の雰囲気や各児童の様子から、必要に応じ、園内職員から追加の見守り人員を配置する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	48
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	3
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	48
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	保育室出入口の扉が開いていたため、自由に出入りすることができた。
  （ハード面）改善策	対象児がクラスで孤立することがないよう、適宜、保育室出入り口の扉を閉める。万一、児童が列から離脱し保育室に進入しようとしても、扉の開閉音によって見守り職員は異変に気づくことができる。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	担任が、対象児の普段の様子から離脱行動はないと思い込んでいたため、突発的な行動を見落としてしまった。
  （環境面）改善策	今回の事件を踏まえ、園内でヒヤリハット研修を行い、見守り体制の再確認（児童の全体の把握及び目視確認の方法を含む）、思い込みによる保育をしないことなどを園内全職員で確認した。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 朝の身支度をいつも通り済ませ、好きなブロックで遊び片付けも落ち着いて行っていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった] 担任保育士は、移動中及び児童のトイレ対応時において対象児の所在を見落とした。対象児の泣き声に気づいた保育補助職員の要請に基づき、保育室を確認。対象児が転倒している状況を現認した。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	見守り職員が児童一人一人の所在確認を怠った。
  （人的面）改善策	保育士は、児童から目を離さず常に人数確保と見守りを徹底する。 また、その場から離れる必要があるときは、児童職員間で声を掛け合うとともに、見守り人員に不足が生じぬよう代替職員を配置する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	今回の事故は職員が他児に気をとられて、本児から目を離してしまったために起きてしまったあってはならない事故だった。この事故を受けて児童から目を離さない、思い込みで保育を行わない、一人一人の所在確認を怠らないなど、保育の基本を改めて指導した。また保育室の扉をその都度閉じる等ハード面においても対策を行うこととした。

保有機関情報

類似

その他