事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	27
  クラス構成	３歳児 9 ４歳児 12 ５歳以上 6

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	食事中(おやつ含む)

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	下肢(足・足指)
  診断名	左足すねの骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	その他の園児(3歳～5歳児クラス)は食事をしていたり、その準備をしていたりという時間で、同じ室内にいた職員が対象園児の動きをずっと見ていたわけではなかった。
  （ソフト面）改善策	園児全体を見守ることは必須。集団から離れた場所で違う動きをしている園児もしっかり見守ること。また、園児の様子から状況判断を速やかに行い、救急車要請をする。今回の場合、保護者に確認してもらった時点で救急車要請した方が良かった。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	パーテーションとして置いてあったラティスの格子穴に足が入ってしまった事が直接的な原因。異年齢児が同じ室内を使用していることからパーテーションは必要だが、その格子穴でケガをすることは想定できていなかった。
  （ハード面）改善策	パーテーションの格子穴をネットでふさぎ、引き続き安全確認を行っていく。また、転倒直前の園児の動きを確認できていなかったことから、監視カメラ導入も検討していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	他児(3歳～5歳児クラス)が食事中、または準備中であったことから、職員の動きはそこへ集中していた。
  （環境面）改善策	大人数いる場所に気が向きがちだが、個人で行動している園児にも目を配る。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]他児より遅れて入室し、食事準備中だったが、カバンを片付けるのを忘れていたので担任に声かけされ、片付けに行く移動中だった。
  担当職員の動き	[対象児の動きを見ていなかった]食事、またその準備に入っていた時間なので、全体的な見守りはできていたが、対象児の動きを一部始終見ている状態ではなかった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]食事準備の見守り中だった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	職員は食事中の見守りに集中していたため、対象園児の転倒した瞬間の状況を確認できていなかった。
  （人的面）改善策	同室内にいる職員に声かけしながら、「集団」「個人」でいる園児全体を見守る。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故当時、従事者配置基準は満たしていたものの、従事者が目をはなしたすきに起きた事故 事故の要因となる危険物等はなく、児童自らの転倒・衝突によるもの

保有機関情報

類似

その他