事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:15 公園で園外保育中、コンクリート製の滑り台を他児3名と手を繋ぎ滑っていた。保育士が危ないのでやめるよう声を掛けたが、再度手を繋ぎ滑った。その時に他児と手を繋いだまま本児が先に滑ってしまったため、左腕が伸びた状態になり、コンクリートの滑り台に肘がぶつかった。                   11:40 徒歩にて帰園した。                                                11:45 園長・主任に報告した。痛みの訴えがあったため、肘内障を疑ったが、腕を動かすことが出来ていた為経過観察とした。その後の保育はいつも通りに給食を食べ、午睡時も受傷部を曲げ、頭を置いて寝ていた。更衣時に腕を上げる時に痛みを訴えたため、保育士が介助した。午睡明け、上腕部に軽度の腫脹が見られたが、痛みの増強は無く腕も動かしていたため経過観察した。降園時、保護者へ報告し、明日になっても腫れや痛みがある場合は受診する方向で考えていると話した。保護者は分かりました。様子を見てみます。とのことであった。 【翌日】 07:49 登園。昨夜湿布を貼り、眠ることが出来たが、上腕部に腫脹あり、一定箇所まで手を挙げると動くんだけれども痛みを訴えていると保護者より話があり。 09:10 看護師が受傷部の確認をする。昨日より腫脹が見られ、痛みも持続しているため、保護者へ連絡し、整形外科を受診することとなった。 10:13 診察。レントゲン撮影の結果、左肘外顆骨折と診断。シーネ固定をし、帰園した。                                                  11:44 保護者親の携帯へ連絡し、受診内容を説明する。「えっ、骨折ですか。」と驚いていた。直接、医師の説明を聞いて欲しいとお願いして了承を得た。 12:45 整形外科で保護者と園長と待ち合わせることとなった。 12:55 説明開始。レントゲンを確認しながら、共に今回の骨折状況を聞く。医師より「子供の肘の骨折は、付きにくく、ずれてしまうと手術になってしまう。」との説明を受けた。CT検査を受けてもいいのではないかと保護者に医師より説明あり。保護者より承諾得た。その後、園に本児を迎え来て、本児と保護者親、保育園の看護師と別の病院へ行き、CT撮影をした。保護者親は「先生に注意されたのに手を繋いで滑っちゃだめだよね。腕が治るまで、園庭遊びや公園遊びはできないよ。」などと本児へ話していた。「ちゃんと骨折したところが付いてけれれば良いです。もし、ずれてしまったら、今後のことを考えると手術も仕方ないと思っています。昨夜も痛いとは言っていましたが、動かせていたのでまさか骨折とは思っていませんでした。腫れていたら保育園で受診してくれるとの事だったので、様子見ようと思っていました。」と話してくれた。   5日後保護者とともに受診。ギプス固定し三角巾装着した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 51
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 17
      • 4歳児 17
      • 5歳以上 17
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員が遊具の遊び方やルールに対して、慣れから危険認識が薄れてしまっていた。
      (ソフト面)改善策 公園や遊具の危険箇所を把握し、職員が共有する。危険に対する意識を高めていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子ども達の年齢に合った遊び方であるか、それが事故に繋がるかどうかを職員一人一人があらゆる危険性を考える力が薄かった。
      (ハード面)改善策 子ども達の年齢に合った遊び方であるか、それが事故に繋がるかどうかを職員一人一人があらゆる危険性を考える力を内部研修や保育士同士の声掛けで身に着ける。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 滑り台の形態が、富士山型のコンクリート製で高さはないが急勾配であり、滑り降りる際に速度が付くため、注意が必要だった。
      (環境面)改善策 戸外活動中に必要職員を配置。子どもの動きに合わせた配慮、声掛けを行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]友達と手を繋ぎ滑ったところ、楽しかったため、再度滑ってしまった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]園児たちが滑り降りてきたところを近くで見守っていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]公園内の危険個所にそれぞれ職員が分かれ配置していたため、見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 手を繋いで滑る危険性を園児が理解していないことと、保育士は声掛けはしたが、重大な事故に繋がるという危機管理が薄かった。
      (人的面)改善策 公園での遊び方、危険性を園児が理解する。危険予測が出来る様、保育士の危機管理意識を高める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育士が見ていたにもかからわず起きてしまった事故のため、帯同する保育士に同様の事故を防ぐ取り組みの実施や、職員間でも注意喚起するよう園長に厳重に指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032656
    データ提供元データ番号 2018_255
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11