事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 早朝午前7時過ぎに普段どおり元気に登所する。午前の活動も特に変わりなく園庭で元気に遊んでいた。給食後の午前11時20分頃、室内で各々好きな玩具で遊び、本児は遊び用の布製のリュックを背負い室内を歩いたり、くるくる回って遊んでいた。その際、目が回ったのか足もとがふらつきうつぶせの状態で転倒する。担当が抱き起こすと頬を痛がり看護師に報告。特に赤み等なかったので様子を見る。その後もしくしく泣いているので聞くと、「眠い」と言い入眠する。午睡起き肩辺りを痛がって泣き、看護師に報告する。肘内症を疑い様子を見るが、腕を上げたり動かすこともでき経過を見る。おやつを自分で食べ、夕方保育も笑顔で過ごすが、保護者の迎え時(午後5時50分頃)肩辺りを痛いと訴える。保護者には日中の転倒の事と午睡起き肩を痛がっていたことを伝え、痛みが続くようなら受診することをすすめる。夜も痛みが引かず、保護者より、翌日病院に受診したところ骨折と診断されたとの報告があった。3日後病院に看護師・担当も同席の上再度受診し右鎖骨骨折と診断される。S字帯固定の処置を受け、医師より全治1か月位との話があった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 新年度ということで、日中は充実保育士を配置していたが、食後担当のみになっていた。
      (ソフト面)改善策 年度がわりで子どもも動揺があることを考え、充実保育士の配置を他クラスと折半する等工夫をすればよかった。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 随時玩具を出して遊んでいるが、環境設定として落ち着いて過ごせるコーナー等できるとよいが、午睡の場所等の関係で難しさがある。
      (ハード面)改善策 じっくり遊べるコーナー等を設定していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員の一人は午睡準備のため子どもの遊びから離れていた。
      (環境面)改善策 職員が保育準備等に動かなければならない時間帯の遊びの設定を工夫ししていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]友だちと一緒に部屋の中を歩いてごっこ遊びをしていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]座って遊ぶよう声をかけつつ見守っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児を見守りつつ、午睡の準備等行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 生活の切り替えの時間帯で、大人がじっくり子どもと遊びこめず布団敷き等の準備にまわっていた。
      (人的面)改善策 布団敷き等大人が動かなければならない時間帯の充実を配置していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアル等を整備し、ヒヤリハットの取組みも積極的に行っているところである。今回の事故は、切替の時間帯(食後)で保育士の動きが分散してしまったことや、子どもの特徴、運動発達等の把握の弱さが事故に繋がった要因と考えられる。いかなる状況においても事故を発生させない環境作りや情報の共有等を行い、さらに安全保育に向けての職員の意識向上と」再発防止に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032660
    データ提供元データ番号 2018_259
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11