事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:00　保育士1と2が1歳児6名を保育していた、●●組（0、1歳児保育室）に、遅番の合同保育のため●●組（2歳児6名）が保育士3と移動してきた。2歳児6名は、1歳児6名が保育室にいて狭いため、ほふく室に行く。保育士3がほふく室の入り口を開け、2歳児が入っていっていた。その時2歳児のＡ児の耳が赤いことに保育士1が気付き、保育士3に伝えた。保育士3は2歳児が通っていっているところに背を向けるように座りＡ児の耳を確認していた。2歳児が入っていったのについて1歳児2名がほふく室に入り、本児も後ろを追って保育士3の背後を通りほふく室に入ろうとしたが、ほふく室の入口の手前で転倒する。転倒した際に入口にある段差10センチほどの敷居に額をぶつけたのを保育士1が見ていて、保育士3が泣いた本児を抱き起した。額が赤くなっていたので冷やし様子を見る。なかなか泣き止まず、おんぶをして過ごす。 17:30　母親が迎えに来て、転倒して額を打ったことを伝える。額の赤みは引いていた。 【●月●日】 07:50　母親から電話があり、園長が受ける。母親から、「昨日降園時に、右手が当たったら痛がって泣いたり、手が腫れたりしていたので、病院に連れて行ったら骨折をしているようだと言われました。転倒して額を打ったとは聞いたんですが、その状況がわかりますか。」と話される。すぐに担任等に連絡し状況を確認する。転倒をするまでは、普段通りの様子で過ごしていたが、転倒した際に職員がおでこを打った状況だけはっきり見ていたので、そこだけを確認していたとのことだった。転倒をしたときに右手をついたと思われる。 08:30　母親が本児を連れて荷物を取りに来た際に状況を説明する。保育士の背中越しで、転倒した際の足元が見えていなかったこと、転倒した際おでこを打ったのは分かったので、そこだけを確認していたことを謝罪をする。　　　　 【●月●日】 母親から受診の結果を教えてくれる。手術の必要はないがしばらく固定とレントゲンで骨のくっつき具合を見ながら経過を観察する。 【●月●日】 固定のテープを外す。順調に回復をしている。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 12
      クラス構成
      • １歳児 6
      • ２歳児 6

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男
    被害者特記事項 身長約７８cm体重約８キログラム。歩行開始１４か月。低体重のため、病院でホローを受けている。発達が緩やかである。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右上腕手指骨折（小指と薬指の間）

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 職員の保育経験の年数が浅い(１名７年目、１名３年目、１名保育経験はあるものの担任としては１０数年ぶり）ので、危険意識があまりなかったり保育の時の立ち位置が十分わかっていない面がある。
      （ソフト面）改善策 子どもをも守るときの保育士の位置の確認。子どもが転倒した際、体のチェックの仕方について職員で共通理解をする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 施設が古く、段差も多い。通常は柵に扉がついていて、必要な時だけ開けるようになっている。あとからつけた既成の柵なので、柵の脚などにぶつける可能性もある。
      （ハード面）改善策 柵の脚は、緩衝材で包み、ぶつけても衝撃を少なくする。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 -
      （環境面）改善策 保育士の人数はいるが、どこに視点を置くかという意識が大切。全体で共通理解をしていく必要がある。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]２歳児が移動し,同年齢の友達もほふく室に２名入っていったので、本児も付いて行った際、つまづき転倒する。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]部屋に入ってきた２歳児を見て１歳児担当保育士①がＡ児の耳が赤いことに気づき、２歳児担当保育士③に知らせる。Ａ児の耳を見るために保育士②がつま先を立ててほふく室に入っていく子どもたちに背を向けて座る。保育士②は他の１歳児を見ている。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の園児を見ていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 -
      （人的面）改善策 移動が確実に終わってから、気になることを確認をする。子どもに背を向けない。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児の行動予測は困難であるが、安全配慮に目を配り怪我に繋がる行動抑止を心掛けるよう全園長に指示を行った。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041335
    データ提供元データ番号 2023_1036
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:25　母親と歩いて登園する。 08:30　1歳児クラスに移動後は保育室・遊戯室・園庭で遊ぶ。昼食は両手で食べ完食し、ぐずることなく午睡する。 16:00　前に自分で荷物を持ち、長時間保育の部屋へ歩いて移動する。車の玩具を両手に持ち走らせて遊ぶ。途中で両手に持った玩具を投げる。 17:00　オムツ替えで脇を持って抱き上げたときに泣くが、すぐに泣き止む。 17:20　保育室で歩いている時、自分で前向きに転ぶが泣かずに手をついて起き上がる。 17:25　テレビを見る。 17:40　テレビの前へ歩いて行くので、保育士が後ろから脇を持って抱き上げると泣く。その後、泣き止み、また、テレビの前へ歩いていく。また脇を持って抱き上げると泣く。 17:50　母親が迎えに来る。テレビのときに抱っこしたら泣いたことを母親に伝え、母親に抱かれて降園。帰宅後はいつもと違い元気がない様子であり、右手を使わずに夕食を食べる。着替えたときに右肩が腫れていることに異変を感じて救急を受診される。 【翌日】 園に土曜保育を骨折のため欠席と報告され、家では前向きに手をつかずに転倒し泣き、顔面を打ち鼻血が出たことがあったが、●日の園の様子はどうであったかを知りたいと話される。土曜保育担当職員は園長に連絡。園長は副園長に連絡し、保育園で●日の保育に関わった職員に、本児の様子の聞き取りする。電話で母親に園での様子を説明し、骨折の原因がわからないことを謝罪する。　

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:50　夕方の延長保育中、1歳児保育室の棚を使ってつたい歩き中に、両手をついて転倒した。近くにいた保育士が抱き上げた。転倒した直後は泣いていたが、その後泣き止み玩具で遊びだした。本児は日常のつたい歩きの際には、部屋の角にさしかかるとつかまり立ちから、自ら床に両手を付くことで向きを変える姿が見られていたので異常に気が付かなかった。 18:00　ハイハイをした際、左手をついていない様子が見られ、再度泣き出したため、異常と判断し、0歳児クラス室長(以下室長)から副主任に報告。 18:05　室長より看護師に報告。左手を痛がる様子を伝えた。看護師は、手の拳上を確認し、痛がる様子が見られたため、病院受診が必要と判断した。室長に保護者に連絡を取り、左手の状況を伝え、病院受診の許可を得るよう指示をした。在園中の園長に左手の報告と病院受診をすることを報告。 18:10　副主任が病院へ連絡。室長が母親に連絡をしたが繋がらず、父親に連絡をとったが繋がらず。その後、父親から折り返し連絡があり、左手の状況説明と謝罪をし、病院受診の許可を得る。その後、母親からも折り返し連絡があり、左手の状況説明と謝罪をし、病院受診の許可を得た。 18:15　受診する病院が決まり、副主任より母親に連絡。 18:45　当初受診予定だった、Ａ整形外科クリニックに到着したが、受付時間（18:30）を過ぎており、診察してもらうことが出来ず、在園中の園長に電話で状況報告し園長と共に他病院を探す。 19:00　副主任より母親に病院を探し直していることを伝えた。 19:40　他病院も探したが断られ、副主任が当初電話で受診を断られた、Ｂ総合医療センターに再度園長より受診するようにと指示を受けたため移動し、到着した。移動中、本児は痛がることなく眠っていた。 19:55　病院で受付後、園長が到着し室長、副主任と合流した。本児は落ち着いた様子が見られ、左手の拳上は出来ていた。 20:00　病院看護師、医師に左手の状況と状態を伝えた。保護者が来院するまでレントゲンや検査ができないと言われ、保護者の到着を待った。 20:20　一旦帰宅し、祖母と合流した母親が到着した。園長と室長、副主任より状況説明し謝罪した。その後、母親の同意を得て室長と、副主任は帰宅し、園長が保護者と一緒に受診に付き添った。 22:20　レントゲン撮影し、左手首の骨折と診断され、ギプス固定された。 22:30　園長より副主任に連絡。副主任より看護師と主任に受診の結果を報告した。 23:00　診察と処置が終了し、母親と祖母から対応と、最後まで付き添いしたことに対し謝意があった。園長より再度、保護者に謝罪し帰宅した。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:10　登園。日中は普段よりも泣くことが多く、落ち着かない様子があった。 14:45　1歳児のみ2階遊戯室の壁面飾りを見るため、2階保育室から各自鞄をかけて手はつながず見守りで移動。 14:50　他児は遊戯室から延長時の保育室（2階●●部屋）へ移動する。本児はまだ見たいと移動を拒む。 15:00　保育者に付き添われ、●●部屋へ向かう。部屋に入る前に保育者が鞄の処理のため、5、6歩離れる。本児は後戻り行動で扉のレールにて転倒し泣く。目立った外傷はなく、抱っこしたら泣き止んだ。 15:30　抱っこから降ろすと泣き、立たせると痛がり、左足を使う様子がないため、主幹保育教諭に報告する。 15:45　主幹保育教諭、副主幹保育教諭、主幹保育教諭補佐の複数で全身の観察をした。 15:50　保護者へ電話し、状況を伝え謝罪した。保護者は、「すぐに迎えに行って様子を見ます。」と言われた。 16:00　保護者来園。再度状況を伝え謝罪する。「わかりました。病院を受診してみます。」と答え帰園する。 【●月●日】 「怪我のため欠席します。また時間を見て電話をします。」と朝メールで連絡あった。 13:30　保護者から、『昨日、●●整形外科を受診し、脛の骨にひびが入っていると診断を受けた。現在は添え木と包帯で固定してある。医師からは「体重をかけないこと、2～3週間で歩けるようになること、1週間おきに受診の必要がある」と言われた。次回●月●日受診予定。その結果で、●日以降の登園について考えたい。園には負担がかかるかもしれないが、なるべく登園したい。』と電話があった。 【●月●日】 再診。骨密度測定し翌日から登園が許可あった。ギプス装着したまま移動は抱っこまたはベビーカーで行い、保育士1人がつきっきりで対応した。 【●月●日】 自宅でギプスを外し、●日から睡眠中以外は園でも外すこととなった。骨密度検査結果で脆弱性が指摘され、2か月毎に薬物治療を開始することとなった。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    児は前夜咳のため睡眠が不十分で活発ではなく、ゴロゴロとしていた。保育士が遊びに誘いかけ、本児を抱いて室内に設置した高さ20ｃｍほどのスロープ状のマットの上を歩いて進んでいた。その際よろけてしまい、本児を抱いたまま床の絨毯の上に倒れた。児はすぐに泣き声をあげた。すぐに看護師と共に、顔色、頭部などの状態を調べたが外傷はなく様子をみた。顔色も普段と変わらなかったが、うとうとし始めたため、●●病院脳外科を受診した。●●病院では頭部の画像を撮り、右側頭葉に骨折を所見。処置等をしているうちに、右耳、鼻から出血する。このため、耳鼻科の受診となり、●●病院にて再度、脳外科、耳鼻科を受診。頭部の打撲は24時間安静にし、状況をみる様にとのことであった。年齢が小さい子どものため、画像が鮮明に撮れなかったこともあり、眠った状態でＣＴを撮るために、入院を勧められ、1泊2日の入院を予定している。（骨折部位が顔面の神経と耳の箇所であり、遅発して、顔面麻痺、または難聴になることもある。そのために今ＣＴを撮ることでより詳細に処置することができると医師から説明があった。）

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通りに登園し、通常通りに過ごしていた。午睡もいつも通りにとり、ご機嫌に起きたばかりだった。本児はよく笑い、手を振ったり意志表示も見せていた。 14:30　0歳児保育室では離乳食をすでに食べている子とちょうど、離乳食に送られた子3名と保育士3名。隣のプレイルームに本児が目覚めてちょうど連れてこられた時に事故が起きた。 14:40　病院や保護者への連絡。 14:50　病院へ行くため保育園を出発した。事故発生時、本児を抱っこしていた保育士が外向きに、本児の両足の膝の下に保育士の両腕を入れるように抱っこしていた形で、事務所の職員に顔を見せにいった瞬間、保育士が左から顔を覗き込み、本児は右側に倒れこみ、頭から落下した。右腕で支えようとしたが、支えきれず、頭から落下し床に頭を打ったと思った。 15:50　通院では頭は問題ないとのことで、帰園。 16:00　おやつを食べ、お迎えまで入眠。 16:30　祖母のお迎えで帰宅した。 【●月●日】 01:30　寝返りやハイハイ、つかまり立ちをしないということで、園長携帯に連絡があり、●●病院へ通院。その時点でも頭を打ったという保育園からの連絡だったので、問題ないと帰宅。 10:30　次の日の朝になっても同じような状況が続き、再度小児総合病院へ通院。足のレントゲンを撮り、大腿部骨折が判明。 落下時、頭から落ちた姿から、頭を打ったという認識が強く残り、脳神経外科を受診したが、1．3メールという高さ（次の日高さを図った）からの落下という点で、頭だけでなく全身の状況をくまなく診て、はっきりとしてことがわからなくてもピンポイントの専門医ではなく、●●病院への受診を選ぶことが望ましかった。 【第2報】 【●月●日】大腿部骨折の診断後、ご夫婦（本児も一緒に）で保育園に来園し事故の状況を説明をする。 【●月●日】2回目の通院に引率。ドクターからの説明では安静だけれども、保育園でそれが守られるのなら、保育園に行くのは良い。保護者から、今後保育をする場合の登園から降園までの時間の1対1の保育が可能なのか、またその保育の内容、事故当時の子どもの人数と保育配置、頭を打ったという保育園側の判断について、どうしてそうなったのか？など、複数質問があった。 【●月●日】3回目の通院。状況を伺う予定。●日に保護者から事故の関する件で質問を受けたので、その説明をする予定。 【●月●日】個別保育開始予定。 【●月●日】当該児童保護者と面談（17:00～18:00）保護者からどうしてこのような事故になったか、細かな質問を受けひとつひとつ答える。今回の事故を受けて、事故原因から現場指導を徹底していくことをつたえる。保護者から本日（●月●日）の通院も経て主治医より2週間は安静をとのことなので、●月●日に受診の後に保育の再開は考えたいとのこと。 【●月●日】包帯がずれてしまうため通院を保護者がしたというお知らせを受ける。包帯がずれることで、骨のつき具合が心配とのだったが、レントゲンを撮り医師からは、骨がずれたりしている様子はないとのこと。通院の予定が●日から●日になったため、保育園へは●日の通院結果により決めたいとのお知らせを受ける。 【●月●日】通院（当保育園看護師同行）骨のつき具合は順調で、包帯のまき直しも家庭と保育園では看護師が行ってよい。つかまり立ちは厳禁だが、包帯をした状態で足を引きずるとは思うがずりばいはしていいとのこと。医師の話から、●日より保育を再開。保育をする上での注意点を医師と家庭での様子をうかがう。 【●月●日】慣れ保育のつもりで短めの保育を行う。 【●月●日】看護師が中心について個別対応。通常時間保育開始。 【●月●日】通院（看護師同行）骨の形成も順調であるが、ギブスはつけておいて、まき直しをしながら固定。膝をつかない様に引きずる程度あればハイハイは良い。経過は順調だが完治まであと2か月ぐらい。これまで通りの注意点を守りつつ、個別保育継続。次回の通院は●月●日（看護師同行予定）

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:04　本児と他児3人と手をつなぎ横1列で歩いて遊んでいた。10メートル程歩いたところで他児が転倒し本児も右足を重心にして転倒した。他児はすぐに立ち上がったが、本児は起き上がらず、保育士が抱っこして起き上がらせる。その後、保育士の膝に座って遊びはじめた。 09:15　看護師が診ると本児を立たせようとすると足に力が入っていなく歩かせると跛行があったため、別のクラスで勤務中の母親（保育士）に状況を伝え、足の具合を一緒にみてもらう。歩くことができず、家族のかかりつけの病院へ受診する運びとなる。 10:20　病院へ母親が連れて行く。 10:40　診察とレントゲン検査を受ける。特に異常はなく、痛がったり、腫れたら1週間後診察に来るように言われた。診察が終わると給食提供の時間が過ぎていたため、そのまま降園した。 16:30　病院からレントゲンに影が見つかったため、明日朝診察に来るよう電話があった。翌朝再度病院受診し、右足骨折と診断を受け、ギプス固定を受けた。 【●月●日】 整形外科を受診。レントゲンを実施、受傷時とあまり改善していないと言われたとのこと。●月●日整形外科受診。レントゲンを実施し固定を続けたほうが良いと言われ、●月●日受診予定。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:45　保育室内を走っていたところ、何もないところで転倒し、右額部を床にぶつける。転倒した瞬間に泣いたが、保育士が抱き上げてベットに連れていくと意識がなく、ベットに寝かせるとウトウトと眠るような状態になった。声をかけると、呼びかけには応じるがすぐに眠ってしまうような状態であったため、救急車を要請した。 09:00　救急車到着、病院へ搬送する。救急車が到着した時点では意識も戻り泣く様子も見られた。頭部ＣＴ撮影するが、異常なく、経過観察となる。本日は自宅で様子をみて、問題なければ明日の登園も可能であると医師より言われた。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０：０５　朝の会をするため、玩具の片付けをしてマットのところへ集まった際、転倒した。保育者は、朝の会を始めるためにマットに座ったり、玩具の籠を所定の位置に戻したり、子どもたちと一緒に集まりながら歩いたりしていた。本児が、右手を痛がり、泣いていたため、抱っこをした。徐々に泣き止んだ。●月末頃に、家庭でソファーから落ちたことがあり、その後も、転倒すると右手をかばっていることがあった。その時も、母親が様子を見るとのことで、園と家庭で様子を見ていた。この日の２日前にも、転倒後右手首を痛がる様子が見られ、母親に伝えたところ、通院はせず様子を見たいとのことで、園と家庭で様子を見ていた。 １１：００　泣き止んだが、右手を気にして遊ぼうとしなかったり、手が机に当たると泣きだす様子が見られた。 １１：０２　園長に相談し、母親に連絡し、通院していただくことをお願いした。　　　　　

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●　0歳児保育室にて、本児（素足）と保育教諭で「新聞遊び（新聞を割いて遊ぶ）」をしていた。他の園児と楽しく活動していた最中、新聞の切れ端を本児が踏み転倒、後頭部を床フローリングで打撲。本児は泣かずに体を突っ張った状態であった。顔面蒼白・唇紫色で瞼は上下に動くが焦点が合わない。口には唾液の泡が出ていた。　本児が泣かなかったため、保育教諭が抱き上げて、気道（呼吸）確保する。本児の後頭部外傷はなし。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●　本児の鼻呼吸を確認。 ●　一度泣き、唇の色はよくなる。消防へ通報。役場・保護者へ連絡。検温すると36.9℃であった。 ●　救急車を待つ間、本児は眠そうな様子。保育士が呼びかけると目を開ける。手足を握られると少し動かす。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●　救急車到着。保育教諭が本児を抱いたまま救急車へ乗車。処置を受ける。バイタル計測中に嫌がって泣く。病院へ搬送。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●　病院到着。園長、町担当も病院へ。 ●　病院へ保護者到着。ＣＴ検査は異状なし。入院の必要もないが、今後24時間は注意が必要、との診断を受け、保護者が本児を連れて帰る。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から事故発生時までは通常と変わらずに過ごした。 15:55　おやつを食べ、降園前の自由遊び中、保育室にて、本児の泣き声に気付き見ると、玩具を握って床にうつぶせの状態で転倒していた。担任保育士がすぐに抱き起こし、受傷部位を確認したがすぐにはわからず、足をさすると泣き声が大きくなったり立たせたときに足に力が入らない様子が見られた。 16:05　園長に報告し、保護者に連絡をする。 16:50　母親が迎えに来て、状況を説明し、受診をしてもらう。 18:25　母親から骨折の連絡を受けた。