事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	5月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	15
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ぶつかる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	4.創傷(切創・裂創等）
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	前額部打撲挫創

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	3
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	マニュアル内に「保育士が状況を判断して危険な事は禁止する」とあるが、ブランコ（取外し仕様）は乳幼児が大勢遊んでいる時は設置を控える等状況を見て判断することが不足していた。
  （ソフト面）改善策	マニュアル内に「ブランコ使用は乳幼児が大勢遊んでいる時は設置を控える等状況を見て判断する」「危険と判断した場合は職員で声を掛け合う」と具体的に記載する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	毎日
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	ブランコの廻りの侵入防止用プランターの配置が甘く、隙間がある配置となっていた。
  （ハード面）改善策	・ブランコの廻りの侵入防止用プランターを隙間なく置く。 ・幼児がブランコを使用する時は乳児が園庭に出ていない時に設置する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	①５歳児が園庭で遊戯の練習を行っていたので、園庭中心部が使用できない状況で、０、１、２（半数）、３，４歳児が園庭の西側に集まって遊んでいる中でブランコも設定し遊んでいた。②１歳児高月齢担当保育士はその状況で低月齢グループが保育を行うのは危険かと思ったにも拘らず、当日全員出席だった為クラス便り用の集合写真を撮影することを強行してしまった。
  （環境面）改善策	①乳幼児が混じった大勢の保育の際は危険が生じることを全職員が意識を持ち、園庭の使い方は一か所に集中しないこと、ブランコは乳児がいる時は使用しない。②写真撮影をする際は廻りの状況を考慮し安全を優先すること、充実保育士等他の保育士に頼むこと、敢えて園庭で撮影せず室内での撮影に変更するなど臨機応変に対応する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]朝の健康観察では体調に関しては異常はなかった。その後の様子もいつも通りであった。探索活動は常時している。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]１歳児低月齢児グループの保育士１名は砂遊びをしていた３名を保育し、もう１名は砂遊びの３名に付き更に探索活動をしていた本児にも目を掛けながら保育していたが、砂遊びをしていた子が砂を口に入れてしまいその対応をした為、本児から目を離してしまった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] ４歳児職員（遅番対応非常勤）はブランコの側に付き、乗っていた子は見守っていた。その職員が側を通ったもう一人の４歳児担任に連絡事項を伝える際、ブランコ後ろから入ってきた本児に気付くことができなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	側にいた０，２，３、４歳児職員が乳児幼児大勢の中でのブランコ設置について危険だと伝えることがなかった。
  （人的面）改善策	危険だと感じたり、判断した際は遠慮することなく声を掛け合い、安全な保育を行う。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	環境面として、固定遊具の使い方やブランコ柵（プランター等）の配置、人的面として担任の動きや連携等、問題点が多く考えられるが、園内での会議で事故検証や再発防止について確認したことの報告あり。

保有機関情報

類似

その他