事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日は健康状態も良く登園。 10:00 避難訓練が始まり、所内での訓練に元気に参加した。訓練後、保育所から近くの消防自動車の見学と写真撮影のため、歩いて向かった。20名の子どもは二人組になり、手をつないで10列で歩き始めた。 10:55 保育所を出発して20m程歩いた路上で、前から6列目(車道側)の女児が転倒。一緒に手をつないでいた本児(公園側)が手を引っ張られて転倒し、公園の側溝(鉄製グレーチング)部分で口を打つ。下口唇に3mm程の切創(自分の歯で噛んだ様な傷)、出血し、上下右前歯の歯肉部より微量の出血あり。 11:00 保育所へ帰所。保健室にて口腔内洗浄。口唇をガーゼで保護。 11:05 保護者へ連絡。歯と唇の怪我の状況と、受診する事を伝える。 11:08 病院へ連絡。タクシー手配。 11:25 病院へ到着。歯はレントゲン上異常ないが、今後神経に影響が出ることあり、経過観察が必要。薬を塗布。口唇は止血しており、縫合の必要ない。そのまま様子を見ておくように。硬い食べ物は1週間程度避けること。入浴は可。2日後に再受診することと、3か月間は月に一度受診するよう医師から指示有り。 12:20 タクシーにて保育所へ帰所。 12:25 保護者へ連絡、受診の結果を伝える。給食は刻み食に変更し、痛みを訴えることなく食べることが出来た。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 右上下前歯打撲・下口唇切創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育体制上人員不足は無く、当該クラスにおいても担任が揃っており、職員配置は適切だったことから、該当するものはないと思われる。
      (ソフト面)改善策 事故発生時には即日、所内会議を開き、再発防止案について検討する。日頃から「ヒヤリハット」を意識し、危機意識について共通認識を深める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 今回は戸外活動中(歩道)での事故のため、ハード面での要因はないと思われる。
      (ハード面)改善策 上記理由により該当なし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 道路は保育所に面した見通しの良い直線道路であり、天候も良く視界も良好であった。散歩の際にはよく通り、子ども達も歩き慣れていた道。公園の側溝(鉄製のグレーチング)の上を通ったが、ぐらつきなどの不安定さは無かった。安全と判断して歩いたが、グレーチングは網目状の構造であり、子どもの足ではつまづく可能性も考えられる足場であった。
      (環境面)改善策 足元の安定した場所を選んで歩く。足元に注意しながら歩く様に声をかける。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]2人組で手をつなぎ、10列で歩いた。本児は前から6列目(公園側)にいたが、一緒に手をつないでいた女児(車道側)が転倒し、引っ張られるようにして転倒した。列は等間隔であり、間が開いて急いだ様子などは無かった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]十字路にさしかかった所で、車道側に立ち子どもの列全体を見渡せる位置で、後方等から車両等が来ないのを確かめながら、子ども達を進行方向に誘導していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 先頭(1列目)にいた担任保育士は、施設までの道を誘導するため、先頭の子ども(車道側)と手をつないでいたため見ていない。 最後尾(10列目)の子ども(車道側)と手をつないでいた担任保育士は女児と本児が転倒するのを後方から見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 先頭に同行した保育士および対象児のそばにいた保育士は、安全な道と思っており、足元のグレーチングに注意が向いていなかったため、車両等交通面での安全を優先し、子ども達に足元への注意を促す等の配慮が出来ていなかった。
      (人的面)改善策 行き先への経路は職員間で事前に打ち合わせ、交通状況や道路状況等、子どもの年齢に応じて安全な経路を選択する。保育士は、いつも通っている道でも安全と思い込まず、前方や足元等安全を確認しながら歩き、危険箇所については回避出来る様職員間の連携に努める。凹凸や階段等の足場を歩く際には、歩くスピードを考慮する、必要に応じて子どもへ手を差し伸べる、子ども同士つないだ手を離して歩く等安全への配慮を心掛ける。児童の発達状況に応じ、保育士は必要な児童に手の届く距離で歩く等配慮する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 散歩時等で職員が見守る際には道路の状況や交通状況、対象年齢、児童の発達状況、見守るべき視点等を踏まえ、事故防止に対する職員の意識向上に努める必要がある。所内での周知だけにとどまらず、公立保育所では事故統計を共有し、類似事故防止につなげている。今後は、重大事故だけでなく普段からの事故発生時にも再発防止について所内で話し合う機会を持つことも必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032727
    データ提供元データ番号 2018_326
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11