事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:10:00ごろ 3・4・5歳児合同で29(3歳児8)で公園に行く途中の道路上を歩いていた。(本児は5歳児と手をつなぎ列中央にいた) 保育従事者のいた位置、行っていた役割: 保育士A:最後尾に子どもと手をつなぎ歩いていた。(担任) 保育士B:列の前方よりの中央をフリーで歩き交差点などの安全確認をしていた。 保育士C:列の中央を本児の傍をフリーで子どもを見守りながら歩く。 保育士D:先頭を子どもと手をつなぎ歩く 当該児童の様子・活動状況:5歳児と手をつなぎ列の中央を目的地(公園)に行く途中の道路上を歩いていた。本児が自分の靴のつま先につまずき転んでしまう。 他の児童の様子・活動内容:3・4・5歳児が2人組になって手をつなぎ目的地(公園)に向かって歩いていた。 以下、時系列 9:40 公園に向けて園を出発する。3・4・5歳児合同での散歩。本児は5歳児と手を繋ぎ列中央を歩く。 10:00 本児が自分の靴のつま先につまずき転倒し、上前歯(右)と唇をぶつける。保育士A(担任)が園に電話連絡をする。(主任保育士が現場に向かう)迎えを待つ間担任保育士Aが止血をして待つ。清浄綿で傷口を拭きその上からティッシュで押さえ止血をしていった。本児は動揺し泣いていたが本児の止血ができたところで子どもの安全確保のため公園まで来ていたこともあり全員で歩いて向かった。(園長からの指示) 10:15 公園に迎えが到着する。(主任保育士) 11:00 主任保育士とともに本児が止血をしながら保育園に戻ってくる。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 29
      クラス構成
      • 3歳児 8
      • 4歳児 10
      • 5歳以上 11
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 *3・4・5歳児合同で散歩に出かけていた。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 前歯打撲による神経壊死、口内挫傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・散歩靴の定期的な点検や出発時の靴服装などの安全確認が不十分であった。
      (ソフト面)改善策 ・散歩靴の定期的な点検や出かけるときの身支度(靴がきちんとはけているか、服装に引っ掛かりやすいものはないかなど)において危険のないように確認してから出かけることをマニュアルに記載し職員全体で再確認を行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・本児は平坦な舗装道路で転んでおりハザードマップを更新していくときにも危険個所として認識していないところであった。(凸凹した部分もなく平らなところ)
      (ハード面)改善策 ・上記の通り抜けなく実施できており、ハード面での対策はできる限りしていると考えられる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・本児は列中央を5歳児と手をつなぎ歩いていたが、景色に気を取られよそ見をすることが多く見られていた。最後尾を歩いていた担任保育士はその都度声をかけていたがつま先をひっかけてしまい転んでしまった。
      (環境面)改善策 ・転びやすいことや転ぶ際に手が出にくいことを想定し、保育者と手をつなぎ先頭を歩くようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]・通常通り母と一緒に登園してくる。(本人の希望でジェットコースター気分で楽しみたい気持ちや母が下の子を連れての大変さから本児が毎日ベビーカーに乗っての登園していた)*現在は徒歩での通園をしている。 ・体調変わりなく通常の受け入れをする。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]・担任は本児が足を擦って歩くことや景色に気を取られやすいことさらには転びやすく手が出ない様子などを理解していたので、最後尾から随時危険と思われるときには声をかけていたが転んでしまい傍にいる保育士も助けることができなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]・担任以外の職員も本児がつま先を擦って歩く様子が見られ、転びやすく手が出ないことは知っていたが他児の様子を見ていており本児の様子は確認できていなかった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・本児の歩く様子を考えて保育者と手をつなぐことをしていなかった。(子ども同士の手繋ぎをしていた。) ・本児の様子を共有してはいたが転びやすいことや手が出ないこと など本児の状況の詳細までは関わる全ての保育者での共有がしきれていなかった。
      (人的面)改善策 ・子どもの様子を細かく具体的に職員間で共有していく。(ノートの活用) ・散歩時は先頭を保育者と手をつなぎ歩くき、随時危険のないよう声をかけながら歩いていくようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046704
    データ提供元データ番号 2024_268
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06