事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園後、通常通り生活する。午前中は、中学生との交流でフルーツバスケットなどをして楽しむ。 14:20　午睡中、当該保育士が起きている他児を部屋隅へ移動しようと手を繋ぎ布団を抱えて歩いている際、本児を踏んでしまう。足元を見ていなかったため、本児のどの部分を踏んだのかがわからなかったが、その際の衝撃が大きい認識でなかったため「ごめん」とだけ伝え、身体確認等は行わなかった。結果、本児の左肩だったことに気付かず、また、事態を重要視していなかったため報告を怠った。 15:00　午睡後、痛みを担任保育士に訴える。脱臼ではないかと疑い腕を挙げたり握ったりと確認するが、腕が挙がるため様子を見ていく。 15:15　再度、本児が肩の痛みを担任保育士に訴えた為、看護師に報告する。腕、首回り鎖骨と状態を触診するが、変わりなかったため、患部を冷やして様子を見ていく。　 17:55　保護者が迎えの際、看護師が状況説明する。家庭でも様子を観察し、変容があれば知らせて頂くよう伝える。 18:40　（保護者が本児へ聞き取る）保護者が、ケガの発生状況について本児に確認したところ、当該保育士に踏まれて泣いたが当該保育士は本児への対応をしなかったとのこと。 【翌日】 08:15　保護者と登園される。担任、看護師、園長、副園長が保護者と面談し、昨夜の状況を伺う。帰宅後、元気のない感じが見られた。食事はいつもの半分の量であった。お風呂に入る際、衣服を脱ごうと腕を挙げると痛がる為、中央病院を受診する。左鎖骨骨折と診断。全治2か月。コルセットで固定する。保育中、肩をぶつけないように活動に配慮すること。保育室では子ども同士の接触等完全に防ぐことが難しく、当面別室で保育を行うことを伝え了承して頂く。 【4日後】 17:20　本児がトイレに行こうと相談室から事務室を出て廊下を出た際、廊下に5㎜程度の水滴があったことに気づかず尻もちをつく。その際、左手を床についてしまう。傍にいた職員が介助しようとしたが間に合わなかった。痛がることはなかったが、看護師が左鎖骨部分を確認した所、左肩に直径1㎝の内出血（青くなっていた）があった為、保護者に連絡し整形外科を受診する。保護者が先に病院に到着されており、本児、看護師と診察を待つ。待ち時間に保護者も病院に到着される。その際、再度謝罪する。 18:10　レントゲン後、保護者保護者・看護師で医師と話を伺う。特に異常はなく、骨折の状況が少しずつ良くなっているとのことと説明を受ける。保護者の意向で、本児が移動する際、必ず右手をつなぐことを配慮事項とする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 18
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 男
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 4.睡眠中(うつぶせ寝以外)

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
      診断名 左鎖骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・午睡時マニュアルを活用していたが、園児の状態（寝つきや就寝時のくせ等）を把握することが不足していた。
      （ソフト面）改善策 ・保護者への聞き取りや普段の様子を観察・記録・情報共有し、状態把握に努める。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ハード面）改善策 特になし

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・布団を敷く際、布団と布団の間を開けず敷き詰めていた。 ・保育室に使用している物としていない物とが混在し、寝るスペースが狭かった。
      （環境面）改善策 ・間隔を取って布団を敷くようにする。 ・使用していない机や遊具等は整理整頓しスペースを広くとる。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]登園後、通常通り生活していた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]・起きている子どもを保育者の傍に移動させようとした際、寝ている子どもの布団の上を歩いてしまった。また、左手で子どもと手を繋ぎ、右手で布団を持っていた為、足元が見えていなかった。・子どもに接触したにも関わらず事態を重要視しなかったため、確認や報告を怠った。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・発生当時、担任１名は保護者と懇談をしていた。午睡中だったため１名で保育をしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・起きている子どもが騒ぎ出した為、寝ている子どもが起きてしまうと焦りがあった。 ・移動する際、隅を歩かず、子どもが寝ている間を歩いてしまった。 ・本児に接触した際、状況の確認や報告を怠った。
      （人的面）改善策 ・午睡時間に起きた子どもが静かに過ごせるよう環境を整える。 ・寝ている子どもの至近距離は歩かない。又、布団を踏まないようにする。 ・接触があった場合、必ずどこに当たったのかどんな状態なのかを確認する。また、クラス職員へ報告し情報を共有する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 午睡環境を整える上で、ゆとりあるスペース、緊急時にも対応しうる安全な空間の確保が、不十分であった為に引き起こした事故と考えられる。 事故後の対応として、保育室内の机の移動、撤去など整理整頓がされる事により、ゆったりゆとりあるスペースが、確保され、職員が安心して室内を行き来できたり、こどもの様子を把握することのできる環境が、整ったことを園訪問により確認することができた。 また、再発防止に向けての取り組みとして、午睡時の対応や子どもへの基本的なかかわり方についてなど園内職員で改めて周知が、図られた事を確認する事ができた。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032732
    データ提供元データ番号 2018_331
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    休み明けで本日より登園。休み中も変わりなく、元気に登園した。 09:50　園庭で3歳児クラスのみで遊び始める。その後、4歳5歳クラスも園庭に出てきて遊び始める。本児は初め、固定遊具で身体を動かし楽しんでいた。 10:50　本児と同じクラスの女児1名と追いかけっこをして遊んでおり、女児を追いかけている途中、遊具の裏側の通路にて、本児が転倒した。その際、地面に肩から転倒してしまう。別の子の所にいた保育者の所に女児が本児を連れてきて転んだことに気づいた。本児は肩の痛みを訴えており、保育者が体の表面上に傷がない事を確認したり、手や腕が動くか等様子を確認する。体の表面には異常が見られず、手も腕も動く様子が見られ、その後の様子を気を付けて観察した。その後も肩の辺りが痛い様子が見られた。 11:15　看護師、園長に報告。体の表面、動き等を確認すると、打撲程度である見立てだったため保護者に連絡は入れず。 11:30　整形外科を受診した。右鎖骨骨折との診断。八の字の固定具と湿布の処置を受け、固定第一で常にはずさないように、運動は控え安静にするとの指示を受けた。 12:25　園に戻る母に事故発生状況、受診と診断結果を報告した。 13:00　母よりお迎えにくるとの連絡が入る。 13:15　お迎えがくる。園長、担任、看護師で対応。担任より、発生時の状況説明、看護師より、医師からの診断、指示等を説明した。次回通院は、保護者に直接説明するため保護者が来るようにとの事だった。 （通院2回目）　父と通院。引きつづき固定の指示。湿布はかゆければとってもいいとのこと。 （通院3回目）　看護師と通院。レントゲンを撮り、治りが早いとのこと。全治一か月と診断。固定して、あれば、肘から下は動かしていいとのこと。 （通院4回目）　看護師と通院。順調。ギプスもあと2週間くらいで取れるとのこと。 （通院5回目）　看護師と通院。触診で順調。 （通院6回目）　看護師と通院。レントゲンで、まだ折れている部分が確認出来るため、ギプスは外れるが、激しい運動は控え2週間様子見。 （通院7回目）　看護師と通院。触診にて完治の診断。運動制限も無くなり、通院終了。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時45分、3歳児19名と、一時保育の1歳児3名（立ち乗りバギー乗車）で公園から帰る途中（二人一組で手をつなぎ整列して歩いていた）、前との間が空いてしまったことに気付いた他児と本児が、手をつないだまま走り出し、他児より走るスピードが遅かった本児がバランスを崩し、左側の肩から地面に転倒した。発生直後、担任保育士が受傷部を確認し、帰園。直ぐに園長へ怪我の報告と看護師へ受傷部の確認を依頼した。左肩の脱臼か鎖骨骨折を疑い、整形外科に連絡を取り受診。同時に保護者・会社へ報告。看護師付き添いで、整形外科を受診。左肩から前胸部のレントゲンを2方向撮影。明らかな骨折線はないものの、子どもの骨折の場合わかりにくいこともあるので、安静指示と痛みに対する痛み止めの処方となり、約1週間後に再診となった。受診後、保護者へ電話で怪我の経緯と診察の結果報告及び謝罪をした。 【翌日】 保護者から痛みが強いため再度診察に行くと連絡があった（保護者のみで受診。）。左鎖骨骨折疑いの診断が出され、アームホルダーで、左腕を安静固定することになった。アームホルダーでの固定は、他児に視覚で怪我を知らせるためと医師から説明を受けたとのこと。2週間後の通院予定前日は、アームホルダーを外し、カバンに入れて登園する。2週間後の通院予定日は保育園にも持ってきていなかった。 【約2週間後】 医療機関休診日のため、翌日に看護師と再受診した。左肩から前胸部のレントゲン2方向の撮影と、診察にて鎖骨骨折の確定診断がついた。医師より「化骨が形成され始めている状態で、まだ強い衝撃や圧迫が加わると再骨折の可能性があるため転倒や無理に左腕を引っ張るなどのしないように注意してください。」と指導を受けた。受診後、園長・保護者へ医師からの注意事項について報告した。次回の再診は、1か月半後の予定。この間、保育園では引き続き十分に安全に配慮していく。 【2か月後】 母親と受診する。医師から、経過良好であり日常生活は支障なく、園での配慮も不要。完治と話があったと報告を受けた。

ぶつかる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:10　保育室で戦いごっこをしていた他の男児が、相撲の技をかけようと、近くにいた当該児童の背中を押したため、当該児童はうつ伏せに倒れた。左肩を勢いよくぶつけ、傍にいた保育士が抱き起こすと、「肩が痛い。」と泣き始めたため、痛がる部分を冷やして様子をみた。 16:15　冷やしながら様子をみたが、「まだ痛い。」と泣き止まず、看護師と主任に報告する。 16:18　母親に連絡し、状況説明と児童の様子を伝え、医療機関の受診を依頼する。 17:10　母親が迎えに来て、病院へ連れて行く。 19:00　母親から電話があり、左鎖骨の骨折と左肩の脱臼との診断結果の連絡。脱臼した左肩は処置済みだが、鎖骨はバンドで固定して過ごすとのこと。早ければ翌日には登園できると報告を受ける。 【●月●日】 07:55　当該児童の父親に謝罪をする。父親から家庭での元気な様子と、●月●日から登園する予定であることを聞く。 【●月●日】 病院受診。診断した結果、今後通院は必要なし。登園再開にあたり保護者と面談し、安全面に十分配慮することを伝え、今後の園での衣服の着脱やトイレ介助などについて確認を行った。また、背中を押した児童の保護者が当該児童の保護者へ謝罪の際にも園で立会い、お互いに問題を抱えることなく円滑に話すことができた。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:45　保育室で絵本を片付けるためテラス側の絵本棚に戻しに行き、自席に戻るときに突発的に飛び跳ねリズム（振動）を楽しむ中で自分の足がもつれうまく着地できずに転倒する。その際に横に倒れ左肩と左側頭部を床にぶつける。その時は、転倒しびっくりし泣きだす。はじめは左耳のあたりが痛いと言っており、ぶつけたところを保育教諭が確認し、腕が動くことを確認し様子を見る。泣き止み椅子に座って静かにしていた。 16:00　肩を痛がりだす。職員室で看護師に様子を見てもらい両手挙手等の動き等や圧痛もなく様子を見て安静に過ごす。 17:08　降園時、担任から保護者に状況説明をし、帰宅する。 17:55　帰宅後、本児が肩を痛がったため園に確認の電話が入る。病院等の受診を進めるが一晩様子を見ると保護者が判断し、翌日●●整形外科に通院。左鎖骨骨折と判明。

ぶつかる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:41　登園し、健康状態など普段の様子と変わったことはなく過ごす。散歩先でもはしゃぎすぎるということはなく、普段と変わらない様子で保育士とボール遊びを楽しんでいた。 11:20　散歩から帰園。 11:22　靴を脱ぎ、下駄箱に靴をしまい保育室に向かおうとした際に転倒。右腕を下にした状態で倒れているのをすぐそばにいた職員が振り返って確認。泣きはしないが「うぅ」と苦痛な声。その際、先頭に保育士、その後ろに6人子どもが歩いていた。最後尾にいた保育士も他児の対応をしていたため、倒れた様子は見ていない。後程、子ども達に誰かぶつかったか聞くと同じクラスの児がぶつかったというが、ぶつかって転んだのか、転ぶ児がぶつかったのかは不明。本児は倒れた際、いつもなら下駄箱で履き替える上履きを履いていなかった。 11:25　腕に力が入らない様子で痛がるため、保護者に連絡し整形外科に主任・事務で受診。 11:35　●●病院到着（痛くて歩けないため抱っこで受診）医師は所見では脱臼を疑っていたが、念のためレントゲンを撮ると上腕骨顆上骨折。 12:21　手術が必要になるため、●●病院に連絡をとってくださる。主任はその結果を園に連絡。園長が保護者に病院に来てくれるよう連絡し、園長も●●病院へ向かう。 12:40　本児父親が到着。医師の説明を受ける。 13:10　紹介状を持ちタクシーで●●病院へ行く。園長主任は園に戻る。 17:30　父親から連絡があり、今夜手術し、経過を見るため1泊入院するようになる。しばらく家で様子を見て登園を再開したいと思っているとのこと。改めて怪我を防げなかったことをお詫びすると、「子どもが転ぶことはしょうがないことですし、逆にご迷惑をお掛けしてしまってすみません。通院などの対応ありがとうございました。」とおっしゃっていただく。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:15　3歳以上児合同で園庭で遊ぶ。 09:30　本児が他児より遅れて登園する。 09:45　身支度を終えて園庭に出て年長児の活動（大根の種植え）を見学する。 10:00　見学を終え、友達に誘われ鬼ごっこを始める。本児が鬼になり、友達を追いかけようと走り始めた時に園庭の盛り上がった部分に躓き転倒する。様子に気づいた保育者がすぐに側に行き状況を確認すると左胸上部が痛いと訴える。また、左腕を上げることができなかった。 10:05　保育者は室内に本児と戻り、副園長に報告する。脱臼や骨折が疑われたためすぐに医療機関に連絡をして園児受診の旨を伝える。同時に保護者に連絡をし状況と受診先を伝える。 10:20　本児は●●整形外科クリニックへ主任保育教諭とタクシーで向かう。保護者からは祖母が医療機関に直接向かうとのことだったのでお願いする。 12:00　受診結果について主任保育教諭から左鎖骨骨折と連絡を受ける。患部は湿布をし固定している。また、週に1回は受診の必要があり、完治まで1か月程度かかるとのこと。 12:35　受診後は祖母と園に戻り降園する。 16:55　主任保育教諭が母に電話で連絡をし、その後の状況を聞き、謝罪をする。 【翌日】欠席するとのことだった。 【●月●日】08:50　今日明日は兄の小学校が休みのため、祖母宅で一緒に過ごすため欠席するとの連絡を園長が受ける。園長がケガについて謝罪をする。 【●月●日】欠席する 【●月●日】09:00　両親と一緒に登園する。職員を配置して対応する。 【●月●日】15:30　母と降園して受診する。順調に回復しているが安静にとのこと。 【●月●日】欠席（病院で受診する） 【●月●日】登園（順調に回復していると報告を受ける） 【●月●日】欠席（病院で受診する） 【●月●日】登園（完治との報告を受ける）

ころぶ/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    12:30　本児はトイレでの排泄を終え、小走りで部屋に入室。他児の布団に乗ってしまい滑って転倒する。その際に肩が痛いと訴え泣き出した。その後、すぐに泣き止み入眠するが、30分程で泣きながら起きて右肩の痛みを訴える。（普段から眠りが浅くよく泣いて起きることがある。）すぐに、園長、看護師が右肩の挙上、回旋ができるかどうかを確認。痛がることもなく可動域制限もなかった。痛みがある部位は氷嚢で冷やし様子を見る。その後は普段通り右手を使っておやつを食べ、ブロック遊びなどの活動をする。 17:30　布団で転倒し、右肩の痛みがあったことを保護者（母親）に伝える。 【翌日】 07:25　家庭で首と腕を痛がったため、湿布を貼って登園する。 08:50　保育室に移動すると、勝手が悪いと自分で湿布をはがしていた。身の回りの事等自分で出来ており、戸外では、三輪車やボール遊びをしていた。その日のダンス教室では「痛い」と言って積極的には参加しなかった。 17:45　母親に一日の様子を伝える。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【翌々日】 07:45　まだ痛みがあるので、夕方病院に行く予定であると早番職員に母親から伝達があった。 08:00　看護師が「どこが痛いの」と聞くと、右鎖骨を指したので触診をしようとしたら顔をしかめて痛いと言った。 08:15　母親に連絡。鎖骨を痛がることを伝え、保育園から病院に行くことを伝える。 10:00　整形外科を受診。レントゲンを撮り、右鎖骨骨折と診断され、鎖骨固定帯で固定する。 11:00　母親に診断結果を伝える。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園 10:00　屋上でボール遊び。 11:00　何も手に持たない状態で走り、躓き肩から転倒。右肩下あたりを指差し、「痛い。」と担任に訴える。 11:05　担任が園長に報告。 11:07　園長が母親に電話連絡し、受診の了解を得る。 11:10　園長と当該児が保育園を出発。受診の上、「鎖骨骨折」の診断。診断後、鎖骨固定バンドを装着する。 12:10　帰園後、母親に電話連絡し、状況説明と謝罪。医師からの依頼で午後6時、母親が医師より説明を受けた。 【●月●日以降】 本園児と園長で通院。順調に骨が形成されているとの診断。●月●日には医師から戸外に出る時のみ鎖骨固定バンドを装着するよう指示がある。「次回●月●日にもう一度見せて貰って終わりです。」と医師から言われた。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    12時50分・・昼食後、尿意を感じ慌ててトイレに行く際に走り転ぶ。担任が視診、触診する。手が痛いと泣き顔色が蒼白になってきたので看護師に連絡。看護師が改めて手首から肩にかけて、視診、触診。触ると痛がるので、保冷材で冷やしながら様子を見る。 12時55分・・担任が園長に状況を知らせる。 13時00分・・午睡時間になったが、痛みから横になれない様子の為、母親に電話連絡をする。 13時20分・・母親が園に到着。様子を見て●●の救急受診すると帰宅された。 16時30分・・母より連絡があり、日赤でレントゲンを撮ったが異常はなかったとのこと。本児はまだ痛がっているので、何かあれば翌日再受診するように勧められたとのことだった。 ●月●日（●） 14時50分…母より連絡。肘が腫れてきて熱を持っていたため、●●の救急を再受診したところ肘の骨折が判明した。●日（●）に整形外科を受診するとのこと。 ●月●日（●） 8時30分…母に様子を尋ねる。今朝は休み中より元気が出てきたが、ギプスを外すと痛がって泣く。10時30分より整形外科受診するとのこと。 ●月●日（●）…ギブスをした状態で登園。

ぶつかる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:07　登園。視診を行い異常なし。部屋で身辺処理を行いその後部屋でブロック等で遊ぶ。 09:30　戸外遊び:鉄棒、雲梯、ジャングルジム、追いかけっこ等 11:30　給食を食べる。 12:45　午睡をする。 15:00　起床 15:20　おやつを食べる。 16:05　4歳児（15名）園庭で遊ぶ。 16:15　鬼ごっこをしているときに友達と衝突し左肩を下にして転倒し、さらに友達が左肩にのしかかる。自力で起き上がるが痛がるので看護師にみてもらいしばらく安静にして様子をみる。30分ほどすると徐々に腕が上がるようになり本児も「痛くない」とのことだったので保育室での遊びに合流し遊びながら迎えを待つ。 17:35　母親が迎えに来たので、怪我に至った経緯を説明し謝罪する。 【翌日】 朝、母親から電話があり、肩を痛がるので病院受診するとのこと。受診した結果、「左鎖骨骨折・左手首捻挫」で、完治まで4週間ほどかかる見込みと診断される。