事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	6月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	5
  クラス構成	０歳児 0 １歳児 5 ２歳児 7

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕骨顆上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	2.なし
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	怪我やヒヤリハットの分析等を行っていなかった。
  （ソフト面）改善策	予防マニュアルの作成し、職員間で定期的に確認し事故予防に努める。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	随時
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	クラスごとに事故につながりやすい所、物を確認不足であった。
  （ハード面）改善策	新たにクラスごとに安全点検票を作成し、定期点検を行う。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	保育室に大人用回転イスを置いていたこと。
  （環境面）改善策	大人用回転いすの撤去。どんなものであっても事故が発生する可能性があるという危機感を持ち、それを職員間で共有する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 大人用回転いす（背もたれ有）に乗り、立ち上がろうとする。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 対象児が大人用回転椅子に上がったのを降ろし、椅子から離れたことを確認したあと、少し離れたところへ移動。対象児が再度椅子に乗っているのを見つけて抱き下ろそうと駆け寄った。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 危険だと思ったが、近くに保育士もいて大丈夫だと思って見過ごす。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	保育中に保育士が子どもを膝に乗せて、回転いすで遊んでおり危機感がおろそかになっていた。
  （人的面）改善策	興味があるものでも危険なものは、活動の際には取り除き、環境を整える。子どもの行動を察知し、予測して怪我を未然に防ぐようにする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	後日、現場確認と事情聴取を実施し、保育室からの椅子の撤去するよう指導した。 原因については保育士の油断であったため、予防マニュアルや安全点検票を作成するよう指導するとともに、マニュアルに関する職員間での定期的な確認や点検票を用いた定期点検の実施についても指導した。 また、再発防止策として、市内全施設に文書にて本事例を通知するとともに国の通知文「特定教育・保育施設等における事故の予防及び事故報告」も併せて送付することで事故発生時の対応について注意喚起を行った。

保有機関情報

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その他