事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	25
  クラス構成	３歳児 9 ４歳児 8 ５歳以上 8

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	はさまれる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右拇指末節骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	―
  （ソフト面）改善策	―

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	―
  （ハード面）改善策	―

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	―
  （環境面）改善策	―

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]職員に声をかけ一人で隣の3歳児室のトイレへ行く。使用後トイレの戸を閉めようとした時に、引手に右手4本の指をかけ、親指を戸の側面に添えた状態で閉め、指を挟む。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]職員A：対象児がトイレに行くと聞き、行くのを確認し、隣のホールで他児を集めて保育をしていた。 怪我の報告を職員Bから聞き、保育終了後に状況を確認する。翌日の受け入れ予定時間は中早当番の自身の予定だが、念のため翌日の早番に状況の引継ぎをする。そして翌朝園長にすぐに報告をした。 職員B：トイレのある部屋で他児が水を飲むのを見守っていて、対象児を見ていない。その後、対象児に怪我をしたことを聞き、すぐに流水で処置をし、職員Aに知らせると共に事務室にいる職員Dへ伝え共に処置と保護者対応をする。 職員C：ホールで他児と玩具の片付けをしていたので、対象児を見ていない。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]職員D：職員Bより報告を受け、受傷部位を確認し、冷やしタオル（保冷剤）で冷やした。その後職員Bと共に怪我の様子と発生状況をお伝えし、謝罪する。その後、腫れがみられないことや指の動きなどを確認し、自宅でも様子を見ていただくことをお伝えする。 園長：翌朝職員Aからの報告を受け、対象児を受け入れ時に保護者と確認する。怪我の状況から受診の可能性があることをお伝えする。その後、看護師と確認し、受診を決める。 看護師：保護者に連絡をし、受診の了解をいただく。受診後は保護者へ電話で結果報告をし、お迎え時に保護者に詳しい受診の結果報告をする。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・職員の引き戸の安全に対する意識が低く、クーラーの効率やトイレからのにおいを防止するため、指挟み防止をはずすことがあり、再度セットをする確認をしていなかった。 ・怪我の様子から状態が時間とともに変化していく可能性があるという認識が十分でなかった。
  （人的面）改善策	・指はさみ防止の役割とその重要性について確認し、常に使用することを周知徹底した。非常勤臨時職員にはすぐに周知文を掲示し、再発防止の確認をした。 ・事故があったときには、怪我の状態が時間とともに変化することを想定し、適切な対応ができるように、確実に引き継ぐことや速やかに園長または副園長へ報告することを再確認した。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	扉の指はさみ防止については、各保育園で様々な工夫を行っている。今回のトイレの扉にも、ストッパーは設置されていたが、残念ながら正しく降りていない状態であった。正しく機能するように、配慮を行い環境を整えることは職務である。今後は、このような事故が、おきないように物的・人的の両面で取組んでほしい。

保有機関情報

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その他