事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 目撃者なし・該当園児の表出。 15:50 本児は午後食を食べ終え、帰り支度をしていた。保育室のサッシを閉める際に(ストッパーが降りていなかったため)、右手拇指をサッシに挟んだと思われる。本児は声を上げることもなく、支度をつづけたと思われる。正規職員は配慮児の食事援助をしながら全体を目視、非常勤職員は下膳をしていた。 16:30 本児は、積み木をしたり、絵本を読んで過ごす。 17:00 祖母と帰宅した。 【翌日】 07:15 本児を保護者から「変わりありません」と受託する。職員が連絡帳に目を通すと「右手親指に内出血と切創があり、教室のドアに手を挟んだといっている」という記述を読み、保護者と患部を確認する。 08:45 園長、看護師が患部確認。医療機関受診の判断。 10:00 医療機関受診。X線で右拇指末節骨にヒビがはいっていた。上記診断。シーネ固定4週間必要。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス構成
      • 4歳児 18
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右拇指末接骨骨折(ひび)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故当時、職員1名(保育士)と非常勤職員1名いたが、職員は要配慮児の食事介助をおこないながら園児全体の帰り支度をを見守っていた。非常勤職員はテーブルを拭いていた。手を挟んだと思われるドアサッシ付近に職員はいなかった
      (ソフト面)改善策 ドアの開閉には危険が伴うことを念頭におき、ドアの側には必ず大人がつくようにする。見守りが困難なときは他クラス非常勤職員にも声を掛け合い安全に保育できるようにする。施設管理チェックリストに「ドアストッパー確認」の項目を入れる
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 300
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 48
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ドアのストッパーが下がりにくいと職員は怪我当日の昼に感じていた
      (ハード面)改善策 設備の不備に気づいた際は、声を出し、共有、修理や応急処置など対策をとる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 要配慮児の食事介助のため、気をとられ全体把握の意識が保てなかった
      (環境面)改善策 配慮の必要な児の食事を先に食べられるようにする。誤嚥の心配の少ない飲料は、非常勤職員に介助を代わる。見守りが困難なときは他クラス職員の応援をもらえるよう声を掛け合い安全に保育をおこなえるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]おやつを終え、帰りの支度にとりかかる。通園かばんをテラスのキャスターにかけ、保育室内に戻り扉を閉めようとして指を挟んだと、思われる。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]おやつを食べている子や帰り支度をしている子が混在している状況だった。食事の介助や片付けなどを行いながらだった為、ドア付近の状況を把握できていなかった。又、一人ひとりの動きに気づけなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]食事後の片付けや下膳を行っていたので、見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ドア付近が危険という意識が薄れていた。
      (人的面)改善策 子どもの動きや職員の動きが散漫になる時には、全体を見ることにも意識を持つようにする。一人で対応が難しいときには、隣のクラスに声をかけ応援体制をもらう等、安全に配慮していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 扉のストッパーが機能していなかった事が、今回の事故につながった。保育士は、不具合に気づいた時点で、整備に努めていく必要がある。職員間で連携し、事故を未然に防ぎたい。受診は翌日になったが、受け入れ時の対応で、受傷の具合を保護者と確認が出来、速やかな受診につながった。受託時のポイントを再度、職員間で確認をし、今後に活かしてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033020
    データ提供元データ番号 2018_619
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11