事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5歳以上児
  人数	27
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右橈骨遠位端骨折(みぎとうこつえんいたんこっせつ）

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	●過去に3歳児がアスレチックのはしごからジャンプして怪我をした事例があった。●そのため、職員が会議や園内研修等で確認し、特に気を付けているのはアスレチック系遊具からのジャンプによる怪我の防止であった。●数週間前にもジャンプして園児同士がぶつかった事例（幸いにもかすり傷程度で済んだ）があったので、中庭で遊ぶ前には園児と「ジャンプしない」等の約束をしてから遊ばせていた。●前述の「ジャンプかすり傷」の怪我の事例は、園内の「危機管理委員会」や職員の打ち合わせ等でも状況を共有していた。●しかしこの日は、担当保育士が熱中症予防に注意が傾いてしまい、中庭遊びの前の園児との約束は「水分補給・日陰で遊ぶ・鬼ごっこなどはしない」等に集中してしまった。また、朝から午後3時過ぎまで室内遊びだったので、5歳児クラスの園児が運動不足からか落ち着かなかったので、走り回らない等の注意もしたが、「遊具からジャンプしない」の約束は抜け落ちてしまった。
  （ソフト面）改善策	●危管理委員会や職員会議で、今回の怪我の事例を検証、情報共有し、再発を徹底して予防すること。●中庭で遊ぶときは、（特に幼児に対して）必ず「遊具からのジャンプをしないこと」を話し、約束を徹底する。●「のぼり木」の遊具については、園児に“クライミング”（登るための）遊具であることを話し、ジャンプして飛び下りることはもちろん、慌てて登ったり、下りたりしないことをしっかり伝える。「鬼ごっこ～高鬼～」等の「逃げ場所」として使われる時などは危険が高まるので、保育士は特に園児の動きに注意すること。●保育士が一人で中庭を見るときは、デッキ側の位置より、中庭の中央付近で相対的に全体が見られ、且つアスレチック系遊具の近くに立ち位置をおくこと。 ●複数の保育士が中庭を見るときは役割分担をして、一人はアスレチック系遊具の近くで園児を見ること。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(12)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	●今回の怪我は当該園児が「のぼり木」から後方に飛び下りようとしてバランスを崩し、右手をついたことによるが、ビデオを観ると、左足が「のぼり木の枝」（6～7ｃｍの突起状）に引っかかったような形跡があったこと。 ●園児の「のぼり木」の遊び方として、2本の木に足をかけて上り下りする遊び方がある。基準通りの間隔で設置してあるので、4・5歳児になるとこういう遊び方ができるようになる。●しかし、この「2本またぎ登り」は園児が下りる時に垂直ジャンプをする傾向もあり、何度か注意しやめさせていた。●担当保育士は「のぼり木」からのジャンプは、上記の「2本またぎの垂直ジャンプ」が固定観念としてあり、後方ジャンプは目にしたことがなかったので、イメージとして持っていなかった。●もう一点は、「のぼり木の枝」が斜めの形状の突起としてあり、園児の足のかけ方や手での持ち方によっては、引っかかったり、はさまったりすることもあるという認識を持っていないという甘さもあった。
  （ハード面）改善策	●「のぼり木」の形状や遊び方を職員が再度見直し、確認し合うこと。●「突起状」の枝についても、手や足が引っかかるだけでなく、状況によっては洋服やスカート等もひっかかる危険性があることを認識すること。●「のぼり木」の頂点を「太鼓」に見立てて、園児が両手でたたいて音を出して楽しんでいることがある。その際両手を離している状態なので、バランスを崩すと落下の可能性もある。中庭にいる保育士は、「のぼり木」の近くに寄って手が出せる状態で見守ること。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	●当園の中庭は、保育室やホールから上履きのままで行き来できる環境にある。●その上履きのままで移動できる環境が、園児にとっては室内の延長と捉えられているのではないか。つまり、中庭はアスレチック系やブランコ、サッカーゴール等、怪我につながる可能性の高い遊具のある空間という認識の甘さが、園児だけでなく職員にもあったのかもしれない。●加えて、中庭は弾力性のあるゴムチップにしてあるため、室内と同じか、室内よりも転倒などに対して安全だという過信もあったかもしれない。
  （環境面）改善策	●中庭に出る時は、「外」に出るという意識をもたせるために、必ず園児たちに話をし、一度気持ちを切り替えてから中庭遊びをさせることが必要。●上履きのままで遊べる中庭で、クッション性のあるゴムチップにしてあっても大怪我は起こり得るということを、職員全体の教訓にしなければならない。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]●中庭に出る時、5歳児の園児たちは特にはしゃいでいる様子はなく、いつも通りだった。当該園児ともう一人の男児が一緒に「のぼり木」を登り、他にもう一人の計3人が「のぼり木」を登って遊んでいた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]●担当保育士は、園児を中庭に出した後、居残りの園児がいないか保育室を確認し、中庭に出た。女児が「鉄棒するのを見て」と言うので、デッキに設置してある鉄棒で「逆上がり」に挑戦している園児を見ていて、「のぼり木」には背を向けていたため、当該園児が落ちるところを見ていなかった。●鉄棒をしていた女児が「〇〇くんが泣いてる！」と教えてくれ、初めて気がつき、走って行って抱き起したという経緯だった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]●年長組のもう一人の担任は、おやつ後のホールの掃除をしていた。中庭担当の保育士は、園児の怪我が骨折の疑いもあると判断し、すぐに掃除をしていた保育士に中庭に出てもらい、遊んでいる園児を集めて室内へ移動した。●ちょうど事務長が中庭側廊下を通りかかったので、手伝ってもらい、当該園児を事務室に運んだ。●事務室では事務長が保護者や病院への連絡、事務職員が応急処置の手伝いをするなど、分担して迅速な対応に努めた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	●怪我の後、一緒に「のぼり木」をしていた男児に聞いたところ、以下のように話してくれた。●『中庭に出る時、「一緒に登ろうか」と言って、のぼり木に登った。僕が先に1番上まで行って「じゃ、この木やめて、違うところで遊ぼうか」と下り始めたので、〇〇くんは先に下りて僕を迎えてあげようと思いついてジャンプしたんじゃないかな』●当該園児が後ろ向きにジャンプした理由で、もう一つ考えられるのは「のぼり木」を登って遊んでいた2人に競争意識があったのかもしれない。友達の男児が先に上まで行ったので、下りるのは1番になりたいと焦っていたため、1段ずつ下りずにジャンプした可能性も考えられる。
  （人的面）改善策	●「のぼり木」であれ、他のアスレチック系遊具であれ、保育士は遊んでいる園児の気持ちをイメージしながら行動を予測することが、事故や怪我の予防につながる。そのためにも、危険が予測される、あるいは怪我の危険がある遊具等で遊んでいるときは、保育士はできるだけ近くの位置でついているようにすることが肝要である。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	遊具に対する危険性を職員一人一人が把握すると共に、児童が遊具を使用する際は十分配慮し、安全確保に努めることが必要である。特に、子どもは様々なことに興味関心を持つため、予測し難い動きをすることがあるが、遊具等を使用する際の安全な利用方法を伝えることや、見守り体制の強化を図ることで、事故の予防に繋がると考える。事故事例に学び、再発防止に努める。

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