事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:20 本児が園庭にて大型遊具のネットを登っていた。ネット上部の手すりに手をかけようとした所、バランスを崩し、ネット脇から転落。ネットの脇にいた保育教諭が気づき、本児の頭部を支えたが、転落を防げず、地面に上腕部を強く打ち付けた。 15:23 医務室に保育教諭と一緒に本児が運ばれてくる。痛みで泣き叫んでおり、右腕も垂れ下がっていた為、包帯で右腕をつる処置を行う。保護者のお迎え予定時間となっていた為、保護者を待つ。 15:33 保護者が迎えに来たため、状況の説明と本児の状態を確認する。上腕部の腫れが酷く、顔色も悪かった為、保護者の確認の元、救急車を要請した。 15:50 救急車が到着。事故の状況を説明。救急隊員が、本児の状態や事故現場を確認。 16:00 救急車が○○病院に向かう。副園長も追って○○病院に向かう。 16:10 病院到着。検査後手術、入院。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 62
      クラス構成
      • 4歳児 28
      • 5歳以上 34
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊具の特性から転落すると大きな怪我になり得ることを想定し、些細なことでもヒヤリ・ハットを共有する必要があった。
      (ソフト面)改善策 事故後、遊具の想定される危険箇所について職員で洗い出し共有する。職員の安全面への意識を高めるとともに、もう一度幼児へ遊具の使い方を指導する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 3
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 事故の1か月前に遊具のメーカーによる点検実施済みで安全には問題なしとされていたが、落下の可能性がある場所までのマット等の設置が不十分であった。
      (ハード面)改善策 落下の可能性がある場所にマットを設置する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 夕方の疲れが出る時間帯で遊具を使用していた。
      (環境面)改善策 午後のおやつ後(15時以降)は、落下の可能性がある遊具を使用しない。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]体を動かすことが好きで、いつも遊び慣れている遊具に取り組んでいた
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]担当職員が1m以内の場所にて見守っており、落下に気づき、とっさに頭部を支えることができた
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の園児の遊びを見守っていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員は傍で対象児を見ていたが、遊具の危険を想定した子どもへの声かけについては共有できていなかった。
      (人的面)改善策 遊具を利用する際、子どもが注意をしながら登ることができるような声かけを職員で考え行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 屋外遊具の点検等は定期的になされていたが、実際の保育の過程で、該当遊具について今までヒヤリハット等があがっておらず、職員間で遊具の安全管理について共有することがなかった。「いつも遊び慣れているもの」という概念もあった。落下の危険性も踏まえて、近くに職員を配置していたが、とっさの落下を防ぐことはできなかった。子どもの能力や、正しい遊び方の伝達について等踏まえながら、職員間で事案を検討し、全職員で危機管理を共有したことは評価できる。今後も、積極的に外部研修等受講したり、日々のヒヤリハット等を実践に生かしながら、起こりうることを想定する知識を持ち、子どもの発達に合った遊びがのびのびと展開できるように職員の安全意識を高めて欲しい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047244
    データ提供元データ番号 2024_808
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06