事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 小雨が降ったりやんだりの天候であった。 09:30 青空も見られ始めたので園庭で遊べるかどうかの確認をした。固定遊具は、雨で少しぬれていたので、使用しないという張り札をはずさず、そのままにし、砂場と園庭で乗って遊ぶコンビカーなどでの活動をすることを判断した。3歳未満児の午前のおやつ、3歳以上児の水分補給を終え、全員で集まって簡単な朝の集いをし、砂場とコンビカーで遊ぶことを子どもたちに伝え、職員間でも確認しあった。 10:10 1、2歳児から順番にテラスから園庭へ出る入り口のところで靴を履き、保育士1名と一緒に砂場に向かった。3歳以上児は保育士1名が靴を履くところに付き、靴をはいた子から順次、砂場に送り出した。保育士1名は、最後に保育室をでた子どもと靴をはく場所に移動中であった。靴を履く場所から、災害発生した鉄棒の遊具までが近かった為、鉄棒に駆け寄った4歳児のあとを本児が続いて鉄棒に駆け寄り、4歳児が前回りしたその直後に同じように前回りし、落下して地面で右肘を打った。落下後に、すぐに右肘を痛がり泣いた。右肘の皮膚にとびひ状の傷があった為その表面が地面に当たったことで痛くて泣いているのかと思い、右肘の表面の土をはらい入室して表面を冷やした。しばらく泣き続けたが泣いたせいか冷やしているうちに眠ってしまった。 10:40 保護者に電話連絡をし、様子を伝えたところ、迎えにいきますとのことであった。 11:40 迎えにこられた。本児がお弁当を食べ終わるのを待たれた。 12:15 降園され休日当番医を受診された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 10
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 1
      • 2歳児 3
      • 3歳児 4
      • 4歳児 1
      • 5歳以上 1
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故防止マニュアルの一部(必要な部分のマニュアル)は休日保育用の冊子に入っていたが、入っていないマニュアルもあった。
      (ソフト面)改善策 休日保育用の事故防止マニュアルと危機管理マニュアルの冊子を作成し、休日担当園の職員がいつでも閲覧できるようにした。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・鉄棒は、使用しないように表示がしてあったが、高さの違う棒が3連連なってる鉄棒であったことから、真ん中の棒にのみ、表示がつけてあった。
      (ハード面)改善策 ・鉄棒の全ての箇所(1箇所だけでなく3箇所)に、使用しない表示をつけるようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・靴をはいたテラスには出入り口があるが、狭い為、2人ずつしか靴がはけないのではき終わった子が待つスペースがなかったことで、はき終わった子から順次砂場へと移動した。
      (環境面)改善策 ・3歳以上児組の子ども達は、全員が靴を履いて待つことができるテラスへ移動し、保育士が全員を見守りながら一緒に園庭へ出る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]・本児より先に靴をはいた4歳児が鉄棒に行って前回りをしたので、それを見ていた本児も靴を履き終えて鉄棒に行き、すぐに鉄棒で前回りをした。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]・靴をはくテラス側にいた職員は、本児が靴をはくのを確認し、次に控えていた子が靴を履くよう対応しようとしたところ、その子がテラスを移動し始めたので、靴をはく場所に呼び止めようとその子がいるところに移動した。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]                                                                         ・1.2歳児と一緒に砂場に移動した職員は、本児たちが砂場に来るのを見ていたが、先に出た4歳児が鉄棒で前回りをしたので「鉄棒じゃないよ、砂場で遊ぶよ。」と声をかけたところ、本児がさっと鉄棒に来て前回りをした。3歳児であること、左ひじが抜けやすい本児であるため危ないと感じて駆けつけたが、駆けつけたと同時に鉄棒から落下した。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・1,2歳児だけを先に誘導した。
      (人的面)改善策 ・テラスで順番に靴を全員が履き終わるまで待つようにし、遊ぶ場に移動する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本児は、日頃から意欲的に鉄棒を楽しむ等運動あそびが得意である。しかし、事故発生時は、休日保育中で、いつもとは違う慣れない遊具であった事や休日保育担当園の保育士が関わっていたこともあり、十分な予測が出来ていなかった。安全意識を持ち、連携の取り方についてもいつも以上の配慮が必要であることを再確認する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033009
    データ提供元データ番号 2018_608
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11