事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:00　A組（2歳児）在籍15名出席14名。保育者3名。午睡から目覚めた後、おやつを頂く。 15:20　食後、排泄を済ませて順次園庭へ出る。砂場、高床式小屋、築山など好きなとこで遊ぶ。園庭には1歳児13名、2歳児14名、3歳児8名、4歳児7名、5歳児18名。保育士9名で遊びを見守っていた。 15:55　本児が園庭に背を向けた状態でS児・M児とステージ（1、1mの高さ）で踊っていた。ステップを踏んでいたところ右足を踏み外して、下の斜面に落下。左半身を強く打つ。事故発生時、A保育士は山川橋の前でH児をおんぶしており、本児が足を踏み外す場面を目にしていた。C保育士は砂場におり、A保育士の声で本児の落下を目撃する。頭は打っていなかったことを確認する。A保育士は本児を抱き上げテラスに移動する。 16:00　B副主任保育士に本児の落下の経緯を話し、その場で外傷の確認。左ひじのあたりがうっすら擦りむいたように赤くなっていることを確認。著しい腫れはなかった。下半身など他には傷などがないことも確認した。 16:05　A保育士が事務所に本児を連れ、副園長と主任保育士に事故の経緯と傷の確認をする。本児の傷を確認すると左腕が赤く腫れていた。通院が必要と判断し、副園長が保護者に連絡。副園長とA保育士で事故当時の状況を確認する。 16:10　第一連絡先の保護者A携帯、職場共に繋がらず、保護者B携帯に連絡し、状況と受診の承諾を頂く。 16:15　園長とA保育士で事故発生当時の状況をあらためて確認する。医療機関●●へ受診をしに本児と副園長・主任保育士で向かう。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 60
      クラス構成
      • ０歳児 名
      • １歳児 13名
      • ２歳児 14名
      • ３歳児 8名
      • ４歳児 7名
      • ５歳以上 18名
      • 学童 名

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 女
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 ―
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 左上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　３～４　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 室内外の環境整備を始めて4年目になり、今の環境に「慣れ」が生じて危険を予測、察知する能力が低下していた。
      （ソフト面）改善策 怪我の可能性に対する認識のずれがあるため、全職員が確認できるようなマニュアルを見直して、作成し徹底する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　　毎日)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　毎日　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　4　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 今回の事故現場である「ステージ」へは後ろへの意識が未発達である乳児（おおよそ０～２才）でも遊ぶ（行く）ことができた。それは斜面に設置されたステージのため、１１０センチの高さがある園庭側と、３０センチの高さがある区庁舎側とがあるためだ。ステージに上がった本人も３０ｃｍの高さの意識はあっても１１０ｃｍを意識できる心持ちにさせていなかったことも今回の「うっかり落ち」につながっている可能性が高い
      （ハード面）改善策 今回から高さのある遊具に関しては、その高さで遊びこなす能力を持たないものが遊べない構造に変えること。今回の事故現場である「ステージ」は３６０度、どこを向いても景色が見え、そのためどこを向いても楽しく遊べることができた。しかし、遊びながら意識させたかったのは１１０センチの高さがある園庭側だった。今後は高さのある側を自然と向くように、区庁舎側には壁を立てた。そのことで景色が見えなくなり、そちらを向いてもつまらない気持ちになるようにした。そもそも１００センチを上る能力がない子どもは遊べない遊具にする。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 今回の事故の時間において、保育士の幾人もが「子どもたちがざわざわしていた。落ち着きがなかった。そんな状態でも乳児幼児が一緒になっていることに不安があった」と感じていたとの声があった。
      （環境面）改善策 異年齢が園庭で遊ぶ主活動・夕方の時間には、園庭にクラスリーダーを2名以上配置する。 役割として一名は園庭を動き回り広い視野で全体を把握、一名は遊びに入る。 　今までは1名のリーダーとその他の職員で見守ることもあった園庭での職員の体制を、子どもたちの安全や職員の安心を日常的に保つためにも、リーダーを2名以上配置する体制を徹底する。 　　リーダー2名のうち1名はＣＡＰとして園庭を動き回り、広い視野を持ちながら園庭全体の把握や注意、職員や子どもへの声掛けを意識的に担う。1名は、子どもと一緒に関わり、遊びを展開していく役割とする。職員の体制は、事務所で責任を持って運営していく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 児はうたったり踊ったりのごっこ遊びが好きで、年長児がうたを歌う時によく台の上に立ってうたう姿を目にして憧れていた。ステージでお気に入りの歌をうたって表現して楽しんでいた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 楽しんでいる様子を担当職員は近くで見守っていたが、落下するという危険性は察知できず、同じクラスの子どもをおんぶしながら側にいたためすぐに手を差し伸べられなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）](具体的内容記載欄) 1人は事故のあったステージの横の砂場にクラスの多くの子どもたちが遊んでいたためその場で子どもの様子を目にしながらかかわっていた。もう1人は砂場、ステージ以外の子どもたちの側にいたためステージであそんでいる子どもたちの様子は目に入っていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 高い所で踊る2歳児の姿を見て、恐さを感じて声を掛ける職員がいなかった。日常的に見ている当たり前が、当たり前ではない状態という意識をもてなかった。
      （人的面）改善策 注意して見ていきたい環境や子どもの動きを、具体的に箇条書きで示したハザードマップを作成し職員間で共有する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034243
    データ提供元データ番号 2019_669
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時いつもと変わらず元気に登園。 9:00頃　室内で朝の会をする、視診、挨拶、出席を済ませ、絵本を読み聞かせ等の後、園庭に出て活動を始める。 10:00　園児20名に保育士4名一緒に出て遊んでいた。園児たちは、砂場とジャングルジムの近くで遊んでいた、本児と担任保育士はジャングルジムの近くにおり、しゃがんでいた保育士の背中におぶさって来たので担任はおんぶをして立ち上がった。他の保育士は滑り台方面とジャングルジム近くに分かれ他児と遊びながら見守っていた。本児はおんぶをしてもらい遊んでいる時、保育士の身体が傾き体勢を崩し、落下する。 10:20頃　左腕をすぐに冷やし看護師と園長に相談して保護者に電話を掛けて病院に連れていく。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容:3歳以上児が園庭で遊んでいた。鬼ごっこや虫探しや遊具で思い思いに遊んでいた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:遊具側に1名(保育士A)、砂場側に1名(保育士C)、保育士を配置していた。あと1人は(保育士B)退勤の準備のため園庭と園舎の出入り口付近にいた。 当該児童の様子・活動状況:遊具で遊んでおり、階段部分を椅子に見立てておままごとをすることを思いつき遊具に腰かけた。 他の園児の様子・活動内容:鬼ごっこや遊具など活発に遊んでいた。 ＜以下時系列＞ 16:20 本児のいた遊具付近に保育士A・砂場付近に保育士C・退勤準備で園舎出入り口付近に保育士Bがいた。該当児童が遊具の階段部分に(高さ1メートルくらい)腰かけていた。 16:25 遊具付近にいた保育士Aは他児に呼ばれて本児のいた場所から5メートルほど離れたところで対応をしていた。 16:30 対象児童は遊具に人が集まってきたので移動をしようとし、体の左側から落ちた。その際左腕が体の下になり体重がかかった。退勤準備で他のスタッフに挨拶をして回っていた保育士Bが異変を感じ、対象児童に駆け寄り様子を見る。左の肘のあたりを痛がって泣いている児童に対し、保育士Bは砂場にいる保育士Cに声をかけ園児を集めてもらい、保育士Bは事務所の園長を呼んだ。 16:35 腕を動かすと痛がる様子と腫れが少しあったのでアイシングをした。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　保護者Ａと登園。 16:00　おやつを食べ終え、園庭へ出る。最近よく遊んでいるうんていに向かう。両手でぶら下がり「みてみて」と近くにいた保育士に得意気に見せる。手を離し両足着地し、これを2、3回繰り返したところで、左手を離し「みて」といった時に近くにいた保育士が「危ない」と声をかけ、走って抱きとめようとしたが、そのまま落下。左足首を痛がり泣く。保冷剤で冷し、園長、主任保育士に報告。いつもと違う泣き方だが腫れも見られないので、そのまま保冷剤で冷して様子を見る事にする。担任とガーデンテーブルで保冷剤を当てて冷しているところに、保護者Ａが迎えに来る。担任が事情を話すと、念のため病院受診してみるとのことで、保護者Ａに任せる事にする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故当日は土曜預かりの日で、保育室や園庭で合同の保育を行っていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 08:34　元気に登園。 09:00～11:00　自由遊び。（保育室、園庭、体育館） 11:30～13:00　給食準備、給食、片付け、歯磨き。 13:30～15:00　午睡準備（読み聞かせ等）、午睡。 16:45　降園　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所持品の整理を済ませ、園庭で自由遊び。午前10時30分頃、園庭の奥に位置する遊具（メーカー名称●●）に上って遊んでいたところ、足を滑らせ約1メートルの高さから地面に落下。当日の担当保育教諭は、園庭や保育室に分かれて対応していた。近くにいた保育教諭が落下した園児のもとにすぐにいき様子の把握や本児の手当てをする。落下直後は泣いていたが、本児が教えてくれた負傷部を湿布して冷やす等の対応をしているうちにいつもと変わらず元気な様子でその後を過ごした。保育教諭は、気を付けてみていたが、腕の赤変や、腫れも確認できず、本児は給食もいつもと変りなく食べ、その後も負傷した腕を痛がる様子も見られず午睡した。午睡後の午後3時頃に目が覚めた後、負傷した肘のあたりを痛がり泣き出したため、保護者にも連絡を取り迎えに来ていただいた。　保育教諭は、迎えに来られた母親にお詫びと経緯を詳しく説明した。本児が肘のあたりをとても痛がり出したため、病院に行っていただくようにした。病院で診察後、骨折をしていることが分かり、そのまま手術となった。　　　　　　　　　　

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:35　通常通りに登園する。午前中のおやつを食べる。 10:00　散歩先の公園に向けて園を出発。 10:45　滑り台のらせん階段を上り終え片手で手すりにつかまり、保育士に反対の手をあげ手を振った際、バランスを崩して約1ｍの高さから転落し泣き出した。保育士は本児の様子を保育園に電話連絡し、抱っこで園に戻る。その間に左ひじの腫れがひどくなってきた。 11:30　医療機関●●に、公園に帯同していた副主任と非常勤職員とバギーで受診。レントゲンを撮った結果、肘の骨がずれていて、すぐに手術が必要との診断であった。医療機関●●から紹介された医療機関●●へタクシーで受診する。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　小雨が降ったりやんだりの天候であった。 09:30　青空も見られ始めたので園庭で遊べるかどうかの確認をした。固定遊具は、雨で少しぬれていたので、使用しないという張り札をはずさず、そのままにし、砂場と園庭で乗って遊ぶコンビカーなどでの活動をすることを判断した。3歳未満児の午前のおやつ、3歳以上児の水分補給を終え、全員で集まって簡単な朝の集いをし、砂場とコンビカーで遊ぶことを子どもたちに伝え、職員間でも確認しあった。 10:10　1、2歳児から順番にテラスから園庭へ出る入り口のところで靴を履き、保育士1名と一緒に砂場に向かった。3歳以上児は保育士1名が靴を履くところに付き、靴をはいた子から順次、砂場に送り出した。保育士1名は、最後に保育室をでた子どもと靴をはく場所に移動中であった。靴を履く場所から、災害発生した鉄棒の遊具までが近かった為、鉄棒に駆け寄った4歳児のあとを本児が続いて鉄棒に駆け寄り、4歳児が前回りしたその直後に同じように前回りし、落下して地面で右肘を打った。落下後に、すぐに右肘を痛がり泣いた。右肘の皮膚にとびひ状の傷があった為その表面が地面に当たったことで痛くて泣いているのかと思い、右肘の表面の土をはらい入室して表面を冷やした。しばらく泣き続けたが泣いたせいか冷やしているうちに眠ってしまった。 10:40　保護者に電話連絡をし、様子を伝えたところ、迎えにいきますとのことであった。 11:40　迎えにこられた。本児がお弁当を食べ終わるのを待たれた。 12:15　降園され休日当番医を受診された。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　小雨が降ったりやんだりの天候であった。 09:30　青空も見られ始めたので園庭で遊べるかどうかの確認をした。固定遊具は、雨で少しぬれていたので、使用しないという張り札をはずさず、そのままにし、砂場と園庭で乗って遊ぶコンビカーなどでの活動をすることを判断した。3歳未満児の午前のおやつ、3歳以上児の水分補給を終え、全員で集まって簡単な朝の集いをし、砂場とコンビカーで遊ぶことを子どもたちに伝え、職員間でも確認しあった。 10:10　1、2歳児から順番にテラスから園庭へ出る入り口のところで靴を履き、保育士1名と一緒に砂場に向かった。3歳以上児は保育士1名が靴を履くところに付き、靴をはいた子から順次、砂場に送り出した。保育士1名は、最後に保育室をでた子どもと靴をはく場所に移動中であった。靴を履く場所から、災害発生した鉄棒の遊具までが近かった為、鉄棒に駆け寄った4歳児のあとを本児が続いて鉄棒に駆け寄り、4歳児が前回りしたその直後に同じように前回りし、落下して地面で右肘を打った。落下後に、すぐに右肘を痛がり泣いた。右肘の皮膚にとびひ状の傷があった為その表面が地面に当たったことで痛くて泣いているのかと思い、右肘の表面の土をはらい入室して表面を冷やした。しばらく泣き続けたが泣いたせいか冷やしているうちに眠ってしまった。 10:40　保護者に電話連絡をし、様子を伝えたところ、迎えにいきますとのことであった。 11:40　迎えにこられた。本児がお弁当を食べ終わるのを待たれた。 12:15　降園され休日当番医を受診された。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　登園 09:45　朝の会、点呼。 10:00　造形 11:00　2列になって公園へ出発。保育者はＡ先頭に1名、Ｂ中央に1名、Ｃ最後尾に1名（前から7番目の位置で年長児と手を繋ぐ） 11:10　年長児が横断歩道と歩道の変わり目でつまづき転倒した際、手をつないだ状態で本児も同時に転倒し声を出して泣いた。Ｃが近くに寄り起き上がらせ、本児の外傷状況を確認し公園内のベンチへ移動した。右腕を動かすと痛いと声を出してないたので、ＣはＡと外傷状況を確認し、保護者へ連絡することを決めた。 11:19　公園で園携帯から保護者携帯へ連絡をいれたが不在。 11:30　Ｃは本児を連れて帰園。帰園後、本児は落ち着つき右腕を曲げて左手で支えていた。動かさなければ痛みはなかったが、念のためアイシングをした。 11:40　園携帯から保護者自宅へ連絡をいれたが不在。 12:10　給食。Ｃが介助しながら食べたり左手を使い自分で食べていた。 12:54　園携帯から保護者携帯に連絡をいれ、繋がった。転倒時と怪我の状況を説明をする。病院へ受診をお願いをした。どこの病院へ行けばいいのか保護者から訪ねられたので、本園付近の整形外科を知らせた。診療時間外なので本児を帰宅してしまうと行きたがらないので、保護者が午後2時から診察している病院を探し、受診することにした。保護者がお迎えに来るまでの間、本児は泣くこともなく、右腕を曲げ手のひらを上に向け、左手で右腕を支えていた。Ｃが寄り添っていた。 14:00　お迎え 17:00　受診後、保護者からの電話連絡あり。肘内障と診断され処置後帰宅。（レントゲンなし）

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ８時５７分に登園。１０時から園庭に出て遊戯練習をしその後自由遊びとなった。１０時２６分頃、高さ９３cmの丸太遊具の上によじ登り座ろうとし、左足を前方へ、次に右足を出したところで、バランスを崩し後方に転落する。すぐに保育士がかけよると右ひじの痛みを訴え泣いている。抱きかかえ事務所に移動。肘の痛みを訴えていたため、１０時４０分、母に電話で状況を説明し１１時００分病院受診をした。レントゲン撮影し右上腕顆上骨折と診断され右腕をギプス固定し三角巾で固定した。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ・健康状態良好。午前中、徒歩10分程度の公園まで散歩。11時ごろ、遊具にのって遊んでいる際、高さ1メートルくらいに座っていて、おしりか手を滑って地面に落下。近くに担任はいたが落下した所は見ていなかった。当該児が「痛い！」と叫ぶ声で気付き側まで行く。遊具の真ん中あたりだったので、担任が「こっちまで出てきて」と声をかけたが動けないので、中まで入り抱きかかえて遊具外に出た。痛い場所を確認すると、「ここ」と言って、左足太ももを指さした。歩けないと思い他の子どもをもう一人の保育者に集めてもらい、保育園に連絡し状況を伝えた。保育園から保育者がベビーカーを持って迎えに行き、当該児を連れて帰園。近くの整形外科に受診しようと電話をしたが、自分で歩けない状態の子どもは診られないので、大きい病院を受診するように促される。他の医療機関を教えてもらおうと救急医療センターへ連絡したがどこも受け入れられないとのこと。救急車を呼び、病院へ搬送される。