事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:35 通常通りに登園する。午前中のおやつを食べる。 10:00 散歩先の公園に向けて園を出発。 10:45 滑り台のらせん階段を上り終え片手で手すりにつかまり、保育士に反対の手をあげ手を振った際、バランスを崩して約1mの高さから転落し泣き出した。保育士は本児の様子を保育園に電話連絡し、抱っこで園に戻る。その間に左ひじの腫れがひどくなってきた。 11:30 医療機関●●に、公園に帯同していた副主任と非常勤職員とバギーで受診。レントゲンを撮った結果、肘の骨がずれていて、すぐに手術が必要との診断であった。医療機関●●から紹介された医療機関●●へタクシーで受診する。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 17.地方単独保育施設
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 25
      クラス構成
      • 0歳児 7名
      • 1歳児 7名
      • 2歳児 10名
      • 3歳児 1名
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 12名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 戸外活動時の遊具の職員配置
      (ソフト面)改善策 引率職員がそれぞれに全体の動きを見渡せる職員配置にする。 多方向からの遊具使用はせずに1方向に定める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(48  )回/年 
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもが滑り台を滑り終えると過信して、側で順番待ちをしていた子どもに声をかけた時に目が離れてしまい対応できなかった。
      (環境面)改善策 最後まで子どもの介助を怠らずに手を添える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) らせん階段を登ることに自信がつき慣れてきていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 階段を登りきった本児の次に順番を待っていた園児に待つように声をかける瞬間、本児から目が離れた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)](具体的内容記載欄) 1人は階段の反対側にある登りネットで他児の安全を見守っていた。1人は滑り台の滑る場所側で見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 3人がそれぞれの場所の園児の動きを見守っていたが、3人が全体を見渡す事ができない死角の場所であった。
      (人的面)改善策 3ヶ所に分散して見守る場合は、保育者3人が全体を見通せる配置にする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 固定遊具からの転落で、大けがにつながってしまった。反省にもあるが、場合によっては保育者が固定遊具の中に入り援助するなど、公園遊具の使用の注意事項について全職員に周知するとともに、散歩マニュアル等にも組み込み再発防止に取り組んでいただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034582
    データ提供元データ番号 2019_1008
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11