事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 0歳児保育室でお昼寝の時間。 14:20　下痢をしたためオムツ交換。 14:30　交換後布団の上にうつぶせでおく。厚さ4センチの布団の上で背中側に寝返りをし布団からはみ出しフローリング（床暖用）の部分に右側頭部をぶつけ泣く。抱っこして布団の上にあおむけで寝せる。通常大人がそばを離れると泣くが泣かないことに違和感を感じ、みるとぐったりしており顔面や唇が蒼白だったため、事務所に内線で連絡。看護師、所長、主任と対応し救急車を要請。 14:45　救急車到着。到着までに呼吸が戻り泣く。顔色が戻り反応が見られたため、母親の到着を待って約2か月前に受診した病院に搬送受診。病院で様子を見ることになり、その後、嘔吐2回。●●病院に搬送し、嘔吐7回。ＣTをとり、慢性硬膜下血腫が見つかった。急性についても聞き取り等で精査中。MRI検査を2度行い、血腫の量が少ないため、手術はせずに吸収されるのを待つことになった。 【●月●日】 退院。●月中は自宅安静。その他、網膜にも出血が見られたが吸収されて来ている。1か月後経過観察、●月●日、MRI検査予定。1か月ごとに検査。発育発達についても小児科で継続して経過を追う。退院時、全治3か月と説明されている。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 4
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ８か月
    性別 男
    被害者特記事項 事故の約２か月前,保育所降園時に母が抱っこしたまま転倒し左側頭部をぶつける。腫れていたため翌日Aクリニックを受診。嘔吐ない為様子を見る。その他,子ども救急などにも母が相談するがAクリニックと同様。５日後、保育所登園して母より報告を受ける。事故当日、B病院でCTをとり約２か月の転倒で頭蓋骨にひびが入り慢性硬膜下血腫が見つかった。その他数か所に硬膜下血腫がみつかり急性の可能性有りと伝えられている。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 急性硬膜下血腫

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　１)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故の約2か月前の転倒との関連を予想できずに通常の援助を行ってきた。
      （ソフト面）改善策 マニュアルを共通理解し頭部の打撲については急性期,48時間以外にも長期に起こりうることを予想し関わる。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 フローリングと畳の境目に布団を敷いた（段差はないが素材が異なる）。
      （ハード面）改善策 境目にはゴザ等を敷いたうえで布団を敷く。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 オムツ交換後布団にうつぶせで戻した。その後,背中側から寝返りをし厚さ4センチの布団からフローリング部分に移り。右側頭部をこつんとぶつけた。
      （環境面）改善策 寝返りなど移動を伴う動きは、広いマット等の中心部分や段差のない状態て遊べるように設定していく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]午睡後オムツ交換も終え,遊びや姿勢の変換などを促すため布団にうつ伏せで戻した。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]背中からの寝返りができるので引き出せるようにうつぶせにした。うつぶせからの寝返りをした際に右の側頭部をこつんとぶつけ泣いたので抱っこしぶつけた部分を確認し仰向けで布団に戻した。通常はそばを離れると泣くが泣かなかったため様子を見るとぐったりしていた。事務所に内線で連絡をいれる。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]他の職員は会議に参加していた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 午睡中はSIDSチェックを行っているが,眠っていない状態でも随時確認していく事が必要である。
      （人的面）改善策 午睡から目覚めた時点で保育体制を強化していく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の改善策を施設に携わる職員間で共有し、今後、事故が起きない環境づくりを行うように周知していく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039592
    データ提供元データ番号 2022_1162
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　眠そうであったため本児を抱っこして、寝かしつけをしていた。鼻水が出ていたため、ティッシュを取りにロッカーの方に移動。ロッカー前には、パーテーションがあり、その横に牛乳パックで作った囲いが3つあった。その横に、3つ布団が敷いてあり、パーテーション側の布団には、他児が寝ていた。その他児はおんぶで寝たため、おんぶ紐がついたままであった。ティッシュを取ろうとした際、何につまずいたのか分からないが、抱きかかえたままで、転倒。本児は、目が覚め泣いた。その際、保育士が頭の異常の確認をする。異変がないと思い、そのまま抱っこをして、寝かしつけた。慣らし保育中のため、午前10時30分に母親が迎えに来る。園長・保護者への報告なし。 【翌日】 いつも通り登園。いつもと変わった様子はなく、保育園で過ごし、午前10時30分に母親が迎えに来る。 19:00　母親から電話あり。園長対応。保育園から帰った後、頭の異変を感じたので、病院受診。帽状腱膜下血腫ではないか、頭蓋骨にひびがはいっていてはいけないので、別病院の受診を勧められたため、明日は休みますとのことであった。園での怪我であってはいけないので、担任が退勤していたため、明日確認を取るようにした。 【翌々日】 朝、担任からの聞き取りから、上記の状況を聞く。 15:00　母親から電話が入る。受診結果は頭蓋骨骨折。1週間入院との報告を受ける。その際、園での聞き取り内容を伝え謝罪をする。

ころぶ/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:00　他児が昼寝時間中、本児が目覚めたため、布団から保育士のそばに移動する。この時、テーブル付き椅子に座らせてみるが嫌がるため、床に座る。（他児は全員午睡中）保育士1名は休憩室で休憩しており、他2名の保育士が本児のそばで見守る。 14:30　自分でうつ伏せから座る体勢になったときに左ひざが曲がったままになっていたので自ら足を抜こうとしてバランスを崩し右側に転倒する。その時一番近くにいた保育士が本児の右耳下に手を入れ支えるが、はずみで少し床に頭を打つ。すぐに2名の保育士が後頭部等を視診触診するが発赤・腫脹・内出血痕などはなく、本児も泣くことはない。念のため、保冷剤で後頭部右側を中心に15分ほど冷やすがこの時に本児が嫌がって泣いてしまうため冷えピタに変更する。 14:50　休憩を終えた保育士が状況を聞き、傷部分を視診するが、この時も発赤・腫脹・内出血痕はなく、本児も機嫌よく過ごしていた。 15:00　他児が起床し始め、本児もおむつ替え等を行い、テーブル付き椅子でおやつを食べる。咀嚼等を痛がることなどなくしっかりと口を動かし飲み込んでいた。その後再び床でうつ伏せになり腹ばいで移動したり座る体勢になったりと、自ら体を動かしながら機嫌よく過ごす。 17:30　お迎え予定時間になるため貼っていた冷えピタをはがす。はがしたときに再度確認するが発赤・腫脹・内出血痕は見られず。冷えピタの淵の部分にテープ負けのような赤みはあるが、打ったと思われる部分に赤みはない。 17:40　お迎え時に母親へ転倒時の状況・様子の説明と処置の説明を行い謝罪。（冷えピタの淵部分が、はがしたときに赤くなっていたことも伝える。）当該部分を保護者に確認してもらう。「家でもあることだから」と受け入れていただく。 【翌日】　 いつも通り登園する。前日少し寝つきが悪かったこと、一日の平均的なミルクの量について母親から相談がある。日中機嫌よく、自ら活発に動いていた。うつ伏せでの腹ばいや、うつ伏せから自分で座る態勢になるなど動きも普段と変わらない。食欲もあり咀嚼もしっかり出来ていた。食べているときに痛がることなど嫌がることもない。着替えなど行うときに頭を触るが腫れなどなく本児も痛がることない。いつも通りの様子のため普段通り園生活を送っていた。 【2日後】 朝、母親より「昨晩頭が腫れてきたので救急を受診し今朝から精密検査をする」と連絡あり。その後骨折しているので経過観察のため2日ほど入院する旨の連絡が入る。

ころぶ/10か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:00　おやつの準備中、テーブルにつかまり立ちをしていた際、後ろにいた子から引っ張られ転倒し、後頭部を強打する。すぐに大泣きし、その後おんぶするとぐったりした。すぐに抱っこをし、状態をみると白目をむき眠そうにして意識が遠のいていくようであった。 15:05　救急車に連絡。同時に保護者に連絡。近所で働いている保護者に連絡。眠らないように呼びかけをする。 15:25　救急車が到着すると意識も平常になり、反応も良くなる。 15:45　救急車が保育園を出発する。 16:05　かかりつけの●●病院に到着し、診察を受けると脳震盪であるということで、念のため、1泊入院をした。 18:10　保護者が姉を迎えに来た際様子を聞くと、電話越しに元気な様子がうかがえられたとのこと。 【翌日】 08:15　園児の兄弟が保護者と登園した際様子を聞くと、元気なので今日退院出来るとのこと。 15:10　午前中に退院し、保護者と一緒に園児の兄弟を迎えにきた。元気に遊戯室をはいはいし、おなかがすいたようでミルクを200ｃｃ飲む。 18:15　担任と園長が自宅に行き、様子を聞く。元気そうに保護者と一緒に玄関先に顔を出してくれる。 【2日後】 04:00　朝方泣いて起き、嘔吐する。午前中に診察を受けＣＴを撮ると後頭部に白い影があり、急性硬膜外血腫の診断で1週間の入院を必要とする。 19:10　園長と園長補佐と●●病院にお見舞いに行く。寝て起きて機嫌が悪く、ご飯を一口食べると嘔吐する。 19:35　保護者に抱っこされると眠りそうになるので、退室する。 【3日後】 08:40　保護者と一緒に園児の兄弟が登園。昨夜、ミルクを20ｃｃ飲んだ後も嘔吐があり、続くようであれば手術が必要となるとのこと。

ぶつかる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前中は体調良好に過ごす。 14:35　室内にて机につかまり立ちをしていた時に座ろうとして手を滑らせ床に右側頭部をぶつける。保育者が頭部の確認をし柔らかいたんこぶになっていた。 14:40　看護師に確認の上、受診することを決める。 14:50　保護者に連絡し、午後3時に受診先が決まる。 15:35　病院で保護者と合流し受診。看護師と保護者で診断を聞く。 16:15　保育園に戻り、保護者に発生時の状況を説明し、受診結果の共有を行った。

落ちる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　0歳児室東外廊下の東側にござをしき、ハイハイができるように板をななめにかけていた。対象児が板に手を出しつかまろうとして体勢を崩し、よろけてござの上に落ちる。落ちた際にベランダ床下の隙間に頭を挟む。東外廊下に座って他児の着替えをしていた保育士が落ちたのを見て「落ちた。」と声を出した。すぐにござを背にござの東側にいた保育士がふりかえって本児を抱きあげ頭をよく観察した。その時点では変化がなかったので、南側にいた別の保育士に抱き渡した。その後、その保育士がござで洋服を脱がせ赤ちゃん体操をした。機嫌よく笑っていた。その時、全身症状を観察したが変化はなく、そのまま普段の生活をして過ごした。 10:00～10:30　離乳食をいつもの量食べミルク180ＣＣ を飲んだ。 10:40～11:30　睡眠 12:20　排便 14:00　ミルク170ＣＣを飲む。 14:25～15:05　睡眠 16:00　降園。家に帰宅した後も普段通りの生活をして過ごした。 【●月●日】 07:00　児童の父親が頭のこぶに気がついた。 09:00　かかりつけ医を受診したところ、●●センターに搬送された。 12:00　入院 【●月●日】 退院して自宅療養。 【●月●日】 診察受け、完治。 【●月●日】 登園　　

ぶつかる/11か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●月●日（●） 8：10　登園　保護者より「右後頭部に５センチ×５センチのたんこぶがある。家でぶつけたのかわかりませんが特に変わりなく過ごしている」との申し送りがあった。 10：00　職員間引継ぎ　本児の頭部にたんこぶがあることを全員で確認。 10：00～11：20　本児に特に変わった様子なく過ごす。 11：20　食事前の手洗い　職員が本児を抱っこして乳児室を出ようとしたところ足元でしゃがみこんでいた園児につまづき一緒に転倒。当職員の左側を下にするように転倒した際、本児をかばった状態で強く抱きしめたが本児の右後頭部を床に打ち付けていたと思われる。直後本児が大泣きしたため本児の頭部全体を確認したが打撲等確認できなかった。念のため氷枕にて頭部全体を冷却する。その後すぐに泣き止み落ち着く。その後様子を見ていたが、昼食・午睡ともにいつもと変わりなく過ごしていた。 16：00　頭部に変化がないか職員２名が確認するが新たなたんこぶや、変化が確認できなかった。 17：00　保護者がお迎えに来られる。 １日を通して体調に変化はなかったが、保育中に職員が抱きかかえたままこけてしまったこと、その時に頭をぶつけてしまっているかもしれないことをお伝え、謝罪する。 18：15　保護者が頭に１０センチ×10センチのたんこぶがあることに気が付かれ園に電話を頂く。 質問内容としては①何時にぶつけたか。②どのようにぶつけたか。 状況把握するたため一度電話を切らせていただき、当時現場に居合わせた職員３名に経緯の確認、併せて園責任者に報告が入る。その後保護者が病院受診をして、経過観察といわれた旨の連絡が入る。 ●月●日（●） 本児8：00～17：00まで登園。たんこぶがブヨブヨとしていることを確認。終日目を離さずに見守るが一日を通して変わりなく過ごす。 ●月●日（●） 保護者より朝早くお電話を頂き、昨夜病院の救急を受診。頭蓋骨骨折と診断されたと連絡が入る。 終日、検査入院のため保育園を休むとのこと。検査の結果、少量の出血は確認されたが問題ない程度とのこと。明日から登園可能のため登園します、とのでした。 ●月●日（●）以降 ヘッドギアを装着して登園。普段と変わりなく過ごしている。

落ちる/８か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:00　午睡後、本児を抱き上げようとしたところ、本児が急にのけぞり、バランスを崩し、転落。その際、右後頭部を床に敷いてあるカーペットの淵付近に強打した。転落後、すぐに泣く様子がみられ、全身状態を確認した際に、右後頭部に凹みを確認したため、すぐに頭を冷やし、保護者に連絡を取りお迎えをお願いした。 15:20　保護者のお迎えまでの間、右後頭部の凹み以外は泣き叫ぶ等の変わった様子は見られなかった。保護者のお迎え時、状況を説明し、通院をお願いした。 16:30　保護者から連絡があり、脳神経外科を受診したところ、早急に総合病院での受診が必要であることが伝えられた。 18:30　保護者から連絡があり、ＣT検査の結果「陥没骨折」であることが伝えられ、翌日午後2時に再度受診することが伝えられた。 16:30　保護者から受診の報告があり、1か月程度経過を観察し、再度検査（MRI検査）、状況により凹みのある後頭部を戻す手術が必要である旨が伝えられた。

落ちる/11か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:00　午睡の時間に本児は寝付けずに園のエントランスで保育教諭に前向きで抱っこをされていた。保育教諭の背中にはおんぶ紐でおんぶをしている別の子どもがいた。おんぶをしている子どもが深い眠りに入り、脱力から体が傾いたため、体勢を少し上げようと保育教諭が少し弾みをつけたところ、その反動で本児が抱いていた腕から上に抜けて床に頭から落ち、体を打った。右側頭部を打ったように見えたのですぐに、主幹保育教諭を呼び、冷えピタとアイスノンで患部を冷やした。直後は泣いていたが、対応中に眠くなったのか意識がもうろうとしているのか区別がつかなかった。 14:05　救急車を呼んだ。 14:18　救急隊が到着、担当の保育教諭が付き添って●●病院へ搬送。頭部のCT検査とレントゲン撮影結果より、脳内の出血、頭蓋骨の骨折も認められず、経過観察との診断がでる。 17:15　すべての診察が終わり、病院をでる。 20:30　本児の動きが普段と違う様子があり、他の怪我の可能性も考えられるため、母親より搬送先の病院に問い合わせをしたところ、「一通り診察し、骨折などの様子はない。打撲はあるかもしれないが特段治療がない。」との病院側の回答であったため、一晩自宅で様子を見た。 【翌日】 いつもよりハイハイのスピードが遅い、寝返りをしないなどの気になる点や、首の付近に腫れも見られたため、午後3時15分頃、●●病院を受診、レントゲン撮影より鎖骨骨折が判明する。 【追記】 年齢が低いため、鎖骨についての手術・固定など治療はなく、自然治癒を待つ。こども園には翌保育日より登園している。痛がる様子もなく、元気に過ごしている。 ●月●日、脳神経外科を受診し、その後変わった様子もなく頭蓋骨については骨折ではないとの診断を受け、診察終了となる。 鎖骨部分について整形外科で受診し経過観察となる。 ●月●日、●月●日に経過観察のため受診する。順調に回復しており、●月●日をもって受診終了となった。 現在も元気に過ごすことが出来ている。

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    背もたれ付のマットの中央付近で、他の児童と座位で遊戯中に転倒し、玩具棚の側面に後頭部を強打する。たんこぶ等は無く、特に異常は見られなかったが、おむつ交換時に顔色が悪く、呼吸も浅いように思われることから救急車を要請する。

ころぶ/９か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０時　室内遊び中、お座りしたまま玩具に手を伸ばし、バランスを崩し後ろに転倒した。床はフローリングでマットが敷かれていたが転倒はマットが敷かれていない部分で発生した。すぐに看護師が患部にアイシングを施す。本児に変わった様子なし。 １２時　慣らし保育中の為、母がお迎えにきて状況を説明。 １６時３０分　母が近所の診療所を受診。表面に外傷なし。心配ならばと総合病院に紹介状を書いてもらう。 事故発生から４日後　総合病院を受診。頭部陥没骨折との診断を受けるが経過観察ということで１か月後に再度受診することになった。 事故発生から約１か月後　再度受診したが経過観察ということで１年後に受診することになった模様。