事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:30　昼食良好摂取。 12:30　保育室にて午睡開始。当該園児は普段から睡眠時間が少なく、発生時刻の少し前まで起きていた。体調不良の訴えなく、普段と変わらない様子だった。 14:20　トイレで排便後、横になる。 14:40　ベット上で起き上がり、右手の第2～5指を咥えている当該園児を担当職員が発見する。ベットで多量に嘔吐している状況に気がつき、園児に声をかけたが、反応している様子も少なく、意識も朦朧としている。当該園児を広いスペースの場所に抱えて移動し、仰向けの姿勢にする。他職員に応援要請。開眼しているが、集点はあっておらず、口をかくかく動かしながら、右側の上肢下肢が痙攣している。呼吸は浅く、脈拍は異常なし。チアノーゼ反応なし。顔色良好。 14:45　救急要請。 14:55　救急隊到着。車内のストレッチャーに移乗している際に、尿失禁あり、着衣交換する。 15:05　医療機関●●に救急搬送される。車内で酸素吸入するが、嫌がり手で払いのけたり、大声で泣いてる。意識が回復している様子あり。保護者に現在の状態、発生状況と搬送先を連絡する。 15:15　病院到着。 15:45　病院に保護者が到着。意識は回復したが、検査のため入院となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 3.保育所型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス ―
      人数 29
      クラス構成
      • ０歳児 名
      • １歳児 名
      • ２歳児 名
      • ３歳児 名
      • ４歳児 名
      • ５歳以上 名
      • 学童 名

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別 女
    被害者特記事項 嘔吐をしていたがウィルス感染症の診断なし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 ―
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      負傷・傷害部位 ―
      診断名 無熱性痙攣（検査入院後、異常なし）

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故発生時にベット上で嘔吐していた。園児の意識が朦朧としていて痙攣をおこしていたため、広いスペースに移動し、救急隊到着まで仰向けの姿勢を保っていた。
      （ソフト面）改善策 嘔吐をしていて、痙攣を起こしていた場合の対応は、嘔吐物による誤嚥や窒息するリスクを防ぐためにも口腔内の確認、気道を確保し、回復体位にすることが重要である。救急法のマニュアルでは明記されているが、突発的な事故が発生した際、気が動転していたり、覚えていないなどマニュアル通りに対応することができない状況がある。そのためにも定期的（月1回程度）に救急法、心肺蘇生法、AEDやエピペンの使用方法などについての内部研修を行うことで、知識と冷静な判断力、対応力を身につける必要がある。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （ハード面）改善策 ―

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （環境面）改善策 ―

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 睡眠時に口腔内に指を入れる癖がある。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄)
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄)
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 睡眠時に口腔内に指を入れる行為（指しゃぶり）は窒息リスクが高まる。
      （人的面）改善策 幼児（3歳以上）の指しゃぶり行為は精神的（日常のストレスや情緒不安定など）な理由が考慮できる。衛生上の問題も含めて、当該園児の気持ちに寄り添いながら対応し、指しゃぶり癖の改善に取り組む必要がある。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生の要因分析と事故再発防止に向けた改善策は、妥当であると考える。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033750
    データ提供元データ番号 2019_176
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の健康状態は良好。 13:50　午睡中に嘔吐・吐血（職員Ａ発見）・呼びかけに反応せず・呼吸確認できず。 13:51　ＡEＤ使用（Ａ）ＡEＤの分析の結果、電気ショック不要。119番通報（Ｂ）、保護者へ連絡（Ｃ）、救急隊の指示に従い、胸骨圧迫開始（Ａ）。胸骨圧迫→嘔吐（2回）・吐瀉物を口から掻き出す（Ｄ）。口の吐瀉物を掻き出そうとするが歯を閉じてしまっており困難（Ｄ）。咳（1回）。ＡEＤの分析の結果、電気ショック不要。痙攣あり（体をクネクネ・右腕を振る仕草）。呼吸確認（胸部の目視→痙攣も伴い呼吸の有無の確認困難）・胸骨圧迫継続。泣く（意識朦朧）。 13:58　救急隊到着・●●病院へ搬送。（●●園長・●、●付き添い） 14:26　両親と連絡が取れ、点滴との処置を行うことを伝える。（●●） 14:45　母親が兄弟のお迎え後に病院へ。 15:25　救護対象者は意識が戻り・寝ているとのこと。（園長から） 15:27　母親が病院に到着との連絡あり。 15:38　園長から連絡があり、右半身の痙攣があったことから、ＣT等の精密検査を要するため検査入院となる旨の報告。（園長から） 16:20　園長から●●課へ事故報告。

その他（種別不明を含む）/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午睡中(午後1時30分頃）口をパクパクさせていることに担任が気づき隣のクラスの正職員を呼ぶ。喉がゴロゴロいっていたので起こして流し台まで手を引いて歩いて連れて行く。喉に何か詰まっているのではないかと考え背中をたたいたりさすったりする。唾液がたらたら流れる。（この時、眼は開いていて自分で立つことはできるがフラフラしていた。） 13:40頃　主任保育士を呼び背中をさすったりたたいたりして反応をみるが反応がない。 13:45頃　職員室に抱えて移動、到着と同時に看護師を呼ぶ。看護師が右瞼をピクピクさせ声かけに反応がないことを確認し痙攣と判断。 13:49　救急車を呼ぶ。同時に保護者に連絡。痙攣部位が右肩、右半身と徐々に拡大し、安静体位をとらせると多量の痰と唾液が出る。 13:54　救急車到着。保護者も到着し救急車に保護者と保育園看護師が同伴し救急搬送される。

その他（種別不明を含む）/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:00 登園。（特変なし）　10:15ホールにて活動。その後園庭にて過ごす（特変なし）　11:45昼食（特変なし）　13：00午睡（特変なし）　15:30おやつ（特変なし）　16:00異年齢保育で園庭と2階テラスで過ごす

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:40　本児が登園、集団生活での保育活動をいつもと変わりなく過ごす（昼食、午睡、おやつも通常と変わらず）。夕方の園庭遊びから室内遊びに移行後、合同保育となる（異年齢園児10人、保育教諭4人が同一教室で過ごす）。 18:00　保育教諭Ａと他の園児が絵本を読んでいたため、本児は絵本コーナーに移動しようとし、よろけて転倒した（保育教諭Ｂが転倒を見ていた。障害物なし、靴下着用なし）。本児は左手を痛がり、顔色が悪かったため、速やかに保健室へ移動し安静臥床をとった。看護師がすぐに呼ばれ観察をした。顔色不良（蒼白）を認めたが、質問の返答ができ、冷や汗や抹消冷感は認めなかった。臥床したままで、両下肢の挙上屈曲、右腕の挙上屈曲はでき、又、頭部や腹部背部の打撲を疑う痛み等は認めなかった。衣服の上からの出血等の着衣汚染もなかった。左手を自ら動かすことはせず、動かそうとすると苦痛表情、啼泣がみられたため、左腕の強い打撲、脱臼、骨折を疑った。 18:10　その時点で保護者へ電話連絡をいれた（電話はつながらなかった）。園長、教頭、看護師で相談した結果、整形外科への受診が必要と判断し、近医の●●病院へ診察希望の電話をしたが受け入れを断られた。その間、本児は担任と会話をし、顔色は改善傾向にあったため、保護者のお迎え到着を待つこととした。 18:21　保護者がお迎えに来られ、園長・教頭・担任・看護師から、怪我のあった時の保育状況、怪我の状態と予想される症状（強い打撲、脱臼、骨折）を説明した。本児は座位をとり、左腕は痛みのレベルが低いと思われる位置での三角巾装着で安静とした。保護者と園職員と一緒に受け入れ可能病院を探すため電話連絡し、ようやく●●病院での受け入れ許可を得た。どのようにして病院へ行くかを保護者に確認したところ、「家まで5分もかからない、抱っこで帰ります、帰ったら車があるので、車で連れて行きます。」と返答があった。 18:45　保護者の抱っこで降園された。

その他（種別不明を含む）/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:02　母親と元気に登園する。健康状態は良好。 09:45　園外保育ということで4歳児は春を探す目的で園から町の中央公園まで徒歩で出発する。 10:05　●●町の中央公園に到着。遊び前に危険な箇所について注意して遊ぶことを約束した後、園内の好き場所で友だちと虫探しをして遊ぶ。遊んでいる間は、「痛い」という訴えを保育者に伝えることなく遊んでいた。 11:05　帰園。園の駐車場まで歩いてきた際に「手が痛い」と初めて担任に伝える。担任は手を動かさない本児の様子に気づき看護師にその旨を伝え、保健室ですぐに安静にする。 11:17　看護師は右手の裏の色味（暗褐色）が悪いことに気付く。上体の観察・頭部の打撲がないか丁寧に確認する。両手を上げられることや指を動かすことができることを確認する。右手でスプーンを持って食事（保健室にて）をすることができており、本児は「痛くない」と元気そうな様子であるが右手をあまり動かそうとしないため、大事をとって総合病院へ通院していただく旨、保護者に電話連絡をする。15分後、来園した母親と一緒に通院する。

その他（種別不明を含む）/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:15　登園。室内活動。 08:15～09:00　園庭にて外活動（サーキット）。 09:00　室内活動。 11:40　食事。 12:30　午睡。 15:00　おやつ・お集まり・帰りの用意。 早朝からの登園であるが、外活動で身体を動かし、食事や午睡はしっかりとっていた。帰りの用意後、外遊びの時間が始まった直後に事故発生。　　　　　　　

その他（種別不明を含む）/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育士が給食の配膳準備をしている時、椅子に座って待っていた本児が突然、座ったままの状態で、左側に倒れ床に転倒する。本児の名前を呼びかけるが反応がないため、大声で園長、主任を呼ぶ。119番通報と同時に、保育士が向かいの園医（Ａ小児科）を呼びに行く。母親にも連絡する。まもなく意識が戻るが、呼びかけに対する反応が薄かった。顔面蒼白であり、口をもごもごさせていた。Ａ小児科の看護師が園に来た時には意識も戻っていたので、Ａ小児科に連れて行き、救急車が来るまで病院で様子をみていた。救急車到着前に園に来た母親が同乗し、Ｂ病院へ搬送した。同日夕方まで、MRI、脳波、レントゲン、ＣTの検査をするが原因は不明。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:13　登園。体調普段と変わらず。 10:50　運動会の練習に楽しく元気に参加した。 11:30　給食、食欲あり、いつも通り食べる。（午後0時30分に完食） 13:20　午睡入眠。いつもより早く入眠する。午後3時前に起床。 15:35　おやつ（おにぎり・牛乳）すぐに完食。 15:50　園庭に出てクラスでおにごっこをする。本児も園庭に出ていたが前半は不参加。 16:00　本児が提案した鬼ごっこ（こおり鬼）に20名ほどが参加し楽しんでいた。鬼ごっこの際、すべり台は危ないので、鬼は登らない、上にいる子には下で参加するルールだった。担任が鬼をしていた。 16:13　本児がすべり台上から落下（約1.8ｍ）子どもたちの騒ぐ声で落下したことに気付く。落ちた瞬間を目視できていない。園庭にいた職員2名が駆け付け地面にあおむけで泣いている本児を確認。 16:14　看護師が本児のもとに行き、状況確認。意識あり。体（頭部、四肢、体幹）の確認。職員室へ搬送。 16:20　体温36.5℃、脈拍137、呼吸状態問題なし。痙攣なし。嘔吐なし。仰向けのまま四肢の動き、握力等確認。泣いているが会話できる。明らかな打撲痕確認できず。どうして落ちてしまったか確認の質問の中、「またがろうとしたの？」と聞くと「うん」と言って頷き、「またがろうとしたら滑っちゃったの？」と聞くと「うん」と言って頷く。（映像有り） 16:30　母親に連絡、状況伝えお迎えをお願いする。再度体の確認。両ひざの擦過傷の処置をする。 16:40　母親が園に到着。状況説明と謝罪。高いところから落ちているので受診をするなら同行しますと看護師が伝え、判断ができないので少し考えたいと母親が答える。自宅で安静にするため帰宅しようとした際に、左耳からの出血に職員が気付く。早急に受診を勧め、救急搬送も検討。母親は受診の準備をするため一度帰宅。同時に職員室で＃7119で搬送先の相談を副園長がする。2医療機関を勧められ、救急搬送についても相談したが、救急車だと搬送先の病院が指定できないとのこと。●●にも電話で症状を伝えたところ、来た順番に診察するとのことだったため、●●に受診する判断をした。 17:15　タクシーにて本児、母親、副園長、看護師が同行して出発。タクシー内では母親に抱かれ泣き止みうとうとする。10分くらい眠る。目を覚ましてからは「家に帰りたい。病院は嫌だ。」等の言葉を発し、「寒い？」と聞くと「寒くない。」と首を振る様子も見られた。呼吸状態安定、痙攣なし、嘔吐なし。耳出血確認、少量付着あり。 18:00 ●●着。本児と母親で診察、ＣT撮影にて頭蓋骨にヒビがあり薄い出血がある、脳に腫れが少しあるが圧迫するほどではない、今晩一晩IＣUに入り経過観察、3時間後にもＣT撮影で確認予定、出血が広がっていなければ脳外科の一般病棟に移る予定とのこと。なお、病院内での移動は、徒歩で移動できていた。 20:05　父親が病院に到着。状況説明、謝罪をした。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:50　（朝の預かり保育）保護者と歩いて登園。 08:40　預かり保育を受け、自クラスに移動する。この時間（午前8時40分～午前10時00分）は自由活動中（異年齢）で、本児も着替えを自分で済ませる。 09:30　担任と部屋で製作をし、その後、園庭に遊びに出た。園庭には20人ほどの園児がおり、砂場、色水作り、固定遊具<滑り台、登り棒>で遊ぶ子がいた。職員3人は園庭の全体把握をしていた。 09:45　本児が登り棒の下のマットの上で泣いていることに気付き、級外職員一人が駆け寄り、すぐに職員室に抱えて連れて行った。2人の職員で話し合い、痛みを訴える場所を冷やし、すぐ担任と園長に報告。その後も強く痛みを訴えたため、園長が病院に受診することを判断し、保護者に連絡。副園長と園長が付き添い車で病院まで向かい、受診。（その間、一緒に遊んでいたと思われる子どもに状況を聞いたところ、登り棒を登る途中で手を放し、落下したと話した。）両親とも仕事中であったが、父親が早退し、来園するまで幼稚園のベッドで安静にして待つ。 12:30　父親が来園。状況、病状を園長から説明し、再び車で自宅付近まで送る。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:50　（朝の預かり保育）保護者と歩いて登園。 08:40　預かり保育を受け、自クラスに移動する。この時間（08:40～10:00）は自由活動中（異年齢）で、本児も着替えを自分で済ませる。 09:30　担任と部屋で製作をし、その後、園庭に遊びに出た。園庭には20人ほどの園児がおり、砂場、色水作り、固定遊具（滑り台、登り棒）で遊ぶ子がいた。職員3人は園庭の全体把握をしていた。 09:45　本児が登り棒の下のマットの上で泣いていることに気付き、級外職員一人が駆け寄り、すぐに職員室に抱えて連れて行った。2人の職員で話し合い、痛みを訴える場所を冷やし、すぐ担任と園長に報告。その後も強く痛みを訴えたため、園長が病院に受診することを判断し、保護者に連絡。副園長と園長が付き添い車で病院まで向かい、受診。（その間、一緒に遊んでいたと思われる子どもに状況を聞いたところ、登り棒を登る途中で手を放し、落下したと話した。）両親とも仕事中であったが、父親が早退し、来園するまで幼稚園のベッドで安静にして待つ。 12:30　父親が来園。状況、病状を園長から説明し、再び車で自宅付近まで送る。