事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日の健康状態は良好。 13:50　午睡中に嘔吐・吐血（職員Ａ発見）・呼びかけに反応せず・呼吸確認できず。 13:51　ＡEＤ使用（Ａ）ＡEＤの分析の結果、電気ショック不要。119番通報（Ｂ）、保護者へ連絡（Ｃ）、救急隊の指示に従い、胸骨圧迫開始（Ａ）。胸骨圧迫→嘔吐（2回）・吐瀉物を口から掻き出す（Ｄ）。口の吐瀉物を掻き出そうとするが歯を閉じてしまっており困難（Ｄ）。咳（1回）。ＡEＤの分析の結果、電気ショック不要。痙攣あり（体をクネクネ・右腕を振る仕草）。呼吸確認（胸部の目視→痙攣も伴い呼吸の有無の確認困難）・胸骨圧迫継続。泣く（意識朦朧）。 13:58　救急隊到着・●●病院へ搬送。（●●園長・●、●付き添い） 14:26　両親と連絡が取れ、点滴との処置を行うことを伝える。（●●） 14:45　母親が兄弟のお迎え後に病院へ。 15:25　救護対象者は意識が戻り・寝ているとのこと。（園長から） 15:27　母親が病院に到着との連絡あり。 15:38　園長から連絡があり、右半身の痙攣があったことから、ＣT等の精密検査を要するため検査入院となる旨の報告。（園長から） 16:20　園長から●●課へ事故報告。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 12
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 4.睡眠中(うつぶせ寝以外)

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      診断名 てんかん

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）改善策 緊急時の対応を日頃より学ぶ

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 280
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 280
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 280
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 寝具の種類→コット 睡眠チェックの方法（頻度など）→３歳児クラスの為記録未実施・観察は実施 児童の発達状況→自由に動ける
      （ハード面）改善策 今後も午睡時の観察・室内の照明の調整を実施していく。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 持病等（今回は特に持病はなかった）
      （環境面）改善策 午睡時の観察を今後も実施していく

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] いつも通りの様子であり、発熱等の症状なし
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 対象クラスの午睡チェックを実施していた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他の午睡中の園児のチェックをしていた為。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 午睡時の観察を実施し、本児の咳のような呼吸の異変により気づくことができた。
      （人的面）改善策 顔色等が見えるように 午睡時のベットの配置を行う

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は午睡時に発生した。睡眠時のブレスチェックに併せて、微細な子どもの様子の変化を即時にキャッチし、連携良く複数眼で対応した事により速やかな対応がなされたのは良かった。日頃の訓練を含めて、安全な保育環境、対応をいつも念頭においていることが重大事故を防げたと思う。事故、怪我は緊張の経験であるが、今回の事例を改めて検証をして職員間で共有して欲しいと伝えた。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040022
    データ提供元データ番号 2022_1592
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:30　昼食良好摂取。 12:30　保育室にて午睡開始。当該園児は普段から睡眠時間が少なく、発生時刻の少し前まで起きていた。体調不良の訴えなく、普段と変わらない様子だった。 14:20　トイレで排便後、横になる。 14:40　ベット上で起き上がり、右手の第2～5指を咥えている当該園児を担当職員が発見する。ベットで多量に嘔吐している状況に気がつき、園児に声をかけたが、反応している様子も少なく、意識も朦朧としている。当該園児を広いスペースの場所に抱えて移動し、仰向けの姿勢にする。他職員に応援要請。開眼しているが、集点はあっておらず、口をかくかく動かしながら、右側の上肢下肢が痙攣している。呼吸は浅く、脈拍は異常なし。チアノーゼ反応なし。顔色良好。 14:45　救急要請。 14:55　救急隊到着。車内のストレッチャーに移乗している際に、尿失禁あり、着衣交換する。 15:05　医療機関●●に救急搬送される。車内で酸素吸入するが、嫌がり手で払いのけたり、大声で泣いてる。意識が回復している様子あり。保護者に現在の状態、発生状況と搬送先を連絡する。 15:15　病院到着。 15:45　病院に保護者が到着。意識は回復したが、検査のため入院となる。

その他（種別不明を含む）/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午睡中(午後1時30分頃）口をパクパクさせていることに担任が気づき隣のクラスの正職員を呼ぶ。喉がゴロゴロいっていたので起こして流し台まで手を引いて歩いて連れて行く。喉に何か詰まっているのではないかと考え背中をたたいたりさすったりする。唾液がたらたら流れる。（この時、眼は開いていて自分で立つことはできるがフラフラしていた。） 13:40頃　主任保育士を呼び背中をさすったりたたいたりして反応をみるが反応がない。 13:45頃　職員室に抱えて移動、到着と同時に看護師を呼ぶ。看護師が右瞼をピクピクさせ声かけに反応がないことを確認し痙攣と判断。 13:49　救急車を呼ぶ。同時に保護者に連絡。痙攣部位が右肩、右半身と徐々に拡大し、安静体位をとらせると多量の痰と唾液が出る。 13:54　救急車到着。保護者も到着し救急車に保護者と保育園看護師が同伴し救急搬送される。

その他（種別不明を含む）/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:00 登園。（特変なし）　10:15ホールにて活動。その後園庭にて過ごす（特変なし）　11:45昼食（特変なし）　13：00午睡（特変なし）　15:30おやつ（特変なし）　16:00異年齢保育で園庭と2階テラスで過ごす

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:40　本児が登園、集団生活での保育活動をいつもと変わりなく過ごす（昼食、午睡、おやつも通常と変わらず）。夕方の園庭遊びから室内遊びに移行後、合同保育となる（異年齢園児10人、保育教諭4人が同一教室で過ごす）。 18:00　保育教諭Ａと他の園児が絵本を読んでいたため、本児は絵本コーナーに移動しようとし、よろけて転倒した（保育教諭Ｂが転倒を見ていた。障害物なし、靴下着用なし）。本児は左手を痛がり、顔色が悪かったため、速やかに保健室へ移動し安静臥床をとった。看護師がすぐに呼ばれ観察をした。顔色不良（蒼白）を認めたが、質問の返答ができ、冷や汗や抹消冷感は認めなかった。臥床したままで、両下肢の挙上屈曲、右腕の挙上屈曲はでき、又、頭部や腹部背部の打撲を疑う痛み等は認めなかった。衣服の上からの出血等の着衣汚染もなかった。左手を自ら動かすことはせず、動かそうとすると苦痛表情、啼泣がみられたため、左腕の強い打撲、脱臼、骨折を疑った。 18:10　その時点で保護者へ電話連絡をいれた（電話はつながらなかった）。園長、教頭、看護師で相談した結果、整形外科への受診が必要と判断し、近医の●●病院へ診察希望の電話をしたが受け入れを断られた。その間、本児は担任と会話をし、顔色は改善傾向にあったため、保護者のお迎え到着を待つこととした。 18:21　保護者がお迎えに来られ、園長・教頭・担任・看護師から、怪我のあった時の保育状況、怪我の状態と予想される症状（強い打撲、脱臼、骨折）を説明した。本児は座位をとり、左腕は痛みのレベルが低いと思われる位置での三角巾装着で安静とした。保護者と園職員と一緒に受け入れ可能病院を探すため電話連絡し、ようやく●●病院での受け入れ許可を得た。どのようにして病院へ行くかを保護者に確認したところ、「家まで5分もかからない、抱っこで帰ります、帰ったら車があるので、車で連れて行きます。」と返答があった。 18:45　保護者の抱っこで降園された。

その他（種別不明を含む）/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:15　登園。室内活動。 08:15～09:00　園庭にて外活動（サーキット）。 09:00　室内活動。 11:40　食事。 12:30　午睡。 15:00　おやつ・お集まり・帰りの用意。 早朝からの登園であるが、外活動で身体を動かし、食事や午睡はしっかりとっていた。帰りの用意後、外遊びの時間が始まった直後に事故発生。　　　　　　　

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:40　元気で登園。自由遊びは遊戯室で楽しく過ごし、その後クラスで製作。 10:40　隣の公園へ5歳児クラスとともに遊びに行った。東屋の周りを友達と鬼ごっこを楽しそうにしている様子を主担任が少し離れたところで見ていた。 11:00　他児の怪我の手当てをしに行った副担任の報告を受けている時、泣き声が聞こえた。折よく近くにいた5歳児クラスの副担任が駆け寄り、腕を抱えている本児を介抱した。歩いて園に帰り医務室で腕の具合を見つつ、怪我をした状況の聞き取りをした。泣いてなかなか説明ができなかったが、つまづいて転んだとのことだった。 11:10　すぐに救急車を呼び到着するが受け入れがなかなか決まらなかった。 11:40　病院へ搬送された。両親も病院の方へ駆けつけてもらった。全身麻酔で処置。そのため一晩入院。

ころぶ/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:50　本児を抱き抱えた母親が児童玄関に来られ、登園時に玄関アプローチで本児を体の前面に抱きかかえたまま転倒して頭を打った旨を早番保育士が聞く。早番保育士が本児の頭を確認すると右上側頭部の頭皮がまだらに赤くなっていたため、すぐに頭を冷やした。本児は母親に抱きかかえられた状態で声を出して泣いていた。母親への聞き取りによると、自家用車から暴れる本児を抱きかかえて児童玄関に向かって走っている時に、母親が躓いてバランスを崩し、本児が母親の下敷きになるようにして転倒したとのこと。保育士は母親に受診を勧めると同時に救急車での対応を促すが、母親は自家用車で病院に行くと言われ、母親と自家用車でＡ病院へ向かった。（病院に行く道中で嘔吐有り）園長も受診予定の病院を聞き、病院に行き付き添う。 09:10　Ａ病院脳神経外科受診。CT検査。（検査前に父親が病院に到着。）検査後の待機中に嘔吐。 10:20　CT検査の結果で、右側側頭部付近骨折、急性硬膜外血腫、局所性脳挫傷の疑いと診断。 11:00　小児科に移動し、吐き気止め座薬投与、点滴をする。 11:30　入院手続き。 15:00　再度CT検査。（出血量は殆ど変化なし。） 16:00　Ｂ病院に搬送され再度CT検査実施。Ａ病院と同様の診察結果で、1週間程度経過観察のため入院。CT検査実施。（出血は止まっていた。）MRI検査実施。（頭部外傷における硬膜外と頭蓋骨内との間で髄液漏洩はなく、頭部外傷部の出血も増加していない。脳挫傷部分も目立った悪化はなく今後悪化する可能性は低い。現時点では後遺症はなく軽症と判断。後日経過観察必要。）その後、退院、登園。

ぶつかる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容:午前10時頃から1歳児3名、2歳児5名、3歳児2名、4歳児4名、5歳児1名がいつも遊んでいる公園に行き、各自好きな遊びを楽しむ。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:保育士4名で各砂場1名、アスレチック2名、虫探しをしている園児たちに1名付き、午前10時45分頃に乳児クラスが帰る時に1名来て、乳児たちを集める。 当該児童の様子・活動状況:公園に午前10時頃到着し、アスレチックの滑り台等で3歳児さんと仲良く遊ぶ。 他の児童の様子・活動内容:アスレチックで遊ぶ子、砂場で遊ぶ子、虫探しをする子等、好きな所で遊ぶ。 【時系列】 08:30　登園 09:30　体操、朝の会 09:40　おやつ 10:00　公園着。 10:45　乳児クラスが先に帰るため、保育士Ａ、保育士Ｂ、保育士Ｃが乳児クラス8名を集める。 10:50　先に乳児クラスが出発する。乳児クラスは乳児を集めている時も、そのまま保育士Ｄと保育士Ｅとそのまま遊んでいて、保育士Ｄが乳児の数名の集まりが悪いので、そちらに注意が向き、アスレチックから離れる。 10:52　出発した直後、滑り台の下で座って腕をおさえて泣いている本人を乳児クラスを連れて帰り際の保育士Ｂが発見し、幼児クラス担当の保育士Ｄに伝え、本人の元へ行き状況を聞くと滑り台にぶつかったと言って泣く。見た目は外傷がないので様子を見る。 11:00　帰ってきて、眠いと言うので食べずに布団に横になる。20～30分程寝る。 11:05　幼児クラスがかえって来てから、保育士Ｄから園長に報告有り。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ・11:07 屋上で水遊びをしていた。 (ホースで水まき） ・11:12　水を追いかけてバランスを崩して転倒し、右前頭部を地面に打つ。転倒した瞬間は泣き叫んでいたが、その後保育者の呼びかけに意識はあるが応答しなくなる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・11:13　場所の移動のため保育者が抱きかかえ、繰り返し名前を呼ぶと目や口を開けて反応が見られた。小刻みに震える痙攣が起きる。（痙攣時間：30秒）※転倒時に少し口の内側を切って、少量の出血があったが、直ぐに止まり腫れもなし。 ・11:15　看護師が現場に合流する。痙攣が起こっている様子はないが、目線が合わず、呼びかけにも応答なし。頭部に軽度の擦り傷はあるが、出血なし。時折首を左右に動かす様子が見られる。屋上（屋外）から横抱きで屋上の踊り場（屋内）に移動する。 ・11:17　呼びかけるが引き続き応答がなく、徐々に手足に震えがみられる。左上下肢優位のけいれんが起こる。その後、両手・両足を屈曲させ、一点を見つめる痙攣が15分続く。体温36.9℃。嘔吐なし。 ・11:20　主任が救急要請を行い、担任が保護者連絡を行う。父が30分後に園に合流することとなる。 ・11:35　全身の屈曲は収まるが、痛み刺激への反応はなく、呼びかけに応じない状態。眠り込むような様子と、手足をバタバタと動かす動きを交互に繰り返す。 ・11:40　救急隊が到着する。担任と看護師が救急隊に状況を説明する。 ・11:50　保護者（父）が園に合流する。父は救急車に乗り込み、本児を見て落ち着いた様子で「大丈夫か」と声をかけていた。救急隊からの質問（本児の最近の様子や既往）についてもスマホの記録をみながら冷静に回答する様子があった。 ・11:55　救急車でA病院に向かう。父と看護師が同乗する。 ・12:00　A病院着。本児は意識が戻ってきており、父の「大丈夫か」「びっくりしたな」という声かけに頷いて反応するが、医師からの「名前は？」という質問には返事をしない状態。しばらくし時間を置いて、再度医師が名前を確認すると答えることができていた。 外来にて診察を行う。本児は熱性けいれんの既往が複数回あり、２年前に熱が無い状態でけいれんを起こし、その後、発熱した既往がある。今回は熱が無い状態のため、頭部打撲と熱性のけいれん両方を視野に入れながら検査を行うこととなる。（一番最近の熱性けいれんは半年前に家庭にて。）CT撮影の結果、脳内の出血はみられなかったとのこと。その後、引き続き保護者付き添いのもと検査等を行うこととなる。看護師は帰園する。 ・14:15　母が来園。本児は回復し、安静に過ごし経過を見ていくこととなった。●月●日（●）は自宅で安静に過ごし、●日（●）より登園予定。変わった様子があれば連絡すると話していた。 ・●月●日（●）8：00　自宅で体調の変化なく過ごし、登園する。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:13　登園。体調普段と変わらず。 10:50　運動会の練習に楽しく元気に参加した。 11:30　給食、食欲あり、いつも通り食べる。（午後0時30分に完食） 13:20　午睡入眠。いつもより早く入眠する。午後3時前に起床。 15:35　おやつ（おにぎり・牛乳）すぐに完食。 15:50　園庭に出てクラスでおにごっこをする。本児も園庭に出ていたが前半は不参加。 16:00　本児が提案した鬼ごっこ（こおり鬼）に20名ほどが参加し楽しんでいた。鬼ごっこの際、すべり台は危ないので、鬼は登らない、上にいる子には下で参加するルールだった。担任が鬼をしていた。 16:13　本児がすべり台上から落下（約1.8ｍ）子どもたちの騒ぐ声で落下したことに気付く。落ちた瞬間を目視できていない。園庭にいた職員2名が駆け付け地面にあおむけで泣いている本児を確認。 16:14　看護師が本児のもとに行き、状況確認。意識あり。体（頭部、四肢、体幹）の確認。職員室へ搬送。 16:20　体温36.5℃、脈拍137、呼吸状態問題なし。痙攣なし。嘔吐なし。仰向けのまま四肢の動き、握力等確認。泣いているが会話できる。明らかな打撲痕確認できず。どうして落ちてしまったか確認の質問の中、「またがろうとしたの？」と聞くと「うん」と言って頷き、「またがろうとしたら滑っちゃったの？」と聞くと「うん」と言って頷く。（映像有り） 16:30　母親に連絡、状況伝えお迎えをお願いする。再度体の確認。両ひざの擦過傷の処置をする。 16:40　母親が園に到着。状況説明と謝罪。高いところから落ちているので受診をするなら同行しますと看護師が伝え、判断ができないので少し考えたいと母親が答える。自宅で安静にするため帰宅しようとした際に、左耳からの出血に職員が気付く。早急に受診を勧め、救急搬送も検討。母親は受診の準備をするため一度帰宅。同時に職員室で＃7119で搬送先の相談を副園長がする。2医療機関を勧められ、救急搬送についても相談したが、救急車だと搬送先の病院が指定できないとのこと。●●にも電話で症状を伝えたところ、来た順番に診察するとのことだったため、●●に受診する判断をした。 17:15　タクシーにて本児、母親、副園長、看護師が同行して出発。タクシー内では母親に抱かれ泣き止みうとうとする。10分くらい眠る。目を覚ましてからは「家に帰りたい。病院は嫌だ。」等の言葉を発し、「寒い？」と聞くと「寒くない。」と首を振る様子も見られた。呼吸状態安定、痙攣なし、嘔吐なし。耳出血確認、少量付着あり。 18:00 ●●着。本児と母親で診察、ＣT撮影にて頭蓋骨にヒビがあり薄い出血がある、脳に腫れが少しあるが圧迫するほどではない、今晩一晩IＣUに入り経過観察、3時間後にもＣT撮影で確認予定、出血が広がっていなければ脳外科の一般病棟に移る予定とのこと。なお、病院内での移動は、徒歩で移動できていた。 20:05　父親が病院に到着。状況説明、謝罪をした。