事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:02 母親と元気に登園する。健康状態は良好。 09:45 園外保育ということで4歳児は春を探す目的で園から町の中央公園まで徒歩で出発する。 10:05 ●●町の中央公園に到着。遊び前に危険な箇所について注意して遊ぶことを約束した後、園内の好き場所で友だちと虫探しをして遊ぶ。遊んでいる間は、「痛い」という訴えを保育者に伝えることなく遊んでいた。 11:05 帰園。園の駐車場まで歩いてきた際に「手が痛い」と初めて担任に伝える。担任は手を動かさない本児の様子に気づき看護師にその旨を伝え、保健室ですぐに安静にする。 11:17 看護師は右手の裏の色味(暗褐色)が悪いことに気付く。上体の観察・頭部の打撲がないか丁寧に確認する。両手を上げられることや指を動かすことができることを確認する。右手でスプーンを持って食事(保健室にて)をすることができており、本児は「痛くない」と元気そうな様子であるが右手をあまり動かそうとしないため、大事をとって総合病院へ通院していただく旨、保護者に電話連絡をする。15分後、来園した母親と一緒に通院する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 56
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他(種別不明を含む)
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 予め、各遊具の位置に保育者が付き、安全を確認していた。保育者が定位置から移動する際に、声を掛け合うことなく移動してしまったことで、落下の瞬間を見逃してしまった。
      (ソフト面)改善策 保育者の配置を再確認する。定位置から排泄などで移動する場合は、声を掛け合うことで目を離すことのないようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 公園の置物(パンダ像)は2年前にペンキが剥がれたいたということで、新しく塗りなおしたとのことであった。ゆえに、滑りやすかったのではないかと考えられる。長ズボンを履いていたこともあり、ツルツルと滑ってしまったのではないかと考えられる。
      (ハード面)改善策 固定遊具に乗る際には、十分に気をつけて手を置いて乗ることや落下しないように自己防衛できるように声掛けをする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 徒歩で園外保育に出かけることには、十分な経験があった。。滑り台やブランコなど動く物での事故は十分に想定して、保育者は側に着くようにしている。しかしながら、置物(静物)からの落下は、4歳児の身体的な発達を考えた時に落下するということは予想できていなかったのかもしれない。
      (環境面)改善策 園外保育では、道路状況や歩行での転倒・ケガ・左右の確認・横断歩道での渡り方につては、十分に注意して指導している。今後は、静物の置物からの落下も想定しながら子どもたちに声がけをしていくようにする。5人の保育者の中で全体を把握するリーダーを置いているが、そのリーダーは、全体を左右に見て、子どもの遊びの様子をしっかりと把握できるように意識する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]活発な子どもである。高いところが好きで滑り台やブランコなど動く物が大好きである。話も流暢で様々なことに気づき、保育者や友だちに話しかける。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]園外保育ということで、職員の立ち位置は決まっていた。道路側に出ないように見守る人、遊具につく人、排泄につく人、全体を見守る人、写真を撮る人とそれぞれの役割を決めていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]怪我をして泣く子どもがいれば、すぐに駆け付けられる場所にいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 日常の保育では、人見知りせずに、様々なことを話してくれる本児であるため、驚いたり、痛いことなど素直に表現する力を持っている。だからこそ、本児自身が落下したことを伝えてくれなかったことで、保育者の気づきが遅れたのかもしれない。
      (人的面)改善策 子どもの言葉だけでなく、保育者側から「痛いところはありませんか」など子どもたちに話しかけて全体を把握することが必要であると思われる。また、置物の場合は、跨いだ時に足が地面に着くかどうかしっかりと見極めて、足がつかない場合は、踏み台などを準備するなど安全に遊べる環境を整える必要がある。今回の事故は町内の公園内で起こった。即日、町(建設課)から今回の怪我についての対応策について話し合う機会を得る。パンダ像の高さは75㎝あり、幼児が跨いだ時地面に足がつかないことや滑ることを伝えた。また、置物の設置面がコンクリートであることから、(周りは芝生)打ち所が悪いと危険であることを伝える。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当遊具は、昭和62年に町で設置をし、これまでけが等の事故報告はなく、子供たちに親しまれてきた遊具である。平成29年に塗装の吹き替えするなど適切に整備をしていた。  今回の事故は、高さのある所からの不慮の落下であり、当遊具に限らず、他の場所でも起こりうる事故といえる。  園の対応としては、本人の行動を素早く察知し、手を動かすことや本人が痛みを訴えなくても医療機関への受診を促し、適正な対応を取られたと察する。  園には、適正な人員体制による連携の強化を徹底してもらいたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033587
    データ提供元データ番号 2019_12
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11