事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前11時30分頃、クラスの子ども達全員で給食の準備をしていた。本児はお皿を4枚両手に持ち、厨房から保育室へ運んでいた。階段の一番上に差し掛かった時に躓き、皿を持ったままの状態で床に手をついた。本児の状態をすぐに確認したが泣くこともなく異常はなかった。担当保育士が1時間後に再度確認すると右手小指が少し青く腫れていたので、看護師と園長に報告。手を使ったり、指は曲げたり伸ばしたりできたので冷やして様子を見た。3日後、腫れが引かないので保育園の方で整形外科を受診。レントゲンの結果「ひびの疑い」との診断で、シーネ固定を行い、経過観察のためにその後6回通院した。翌々月の通院で完治した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児
      人数 17
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 その他
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右第5指中節骨ひび疑い
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(3  )回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 食事の準備や片づけで、食器など(台布巾、残食ボール)を持って階段を上がる事に意欲的で上手になっていたが、子どもが持つ物と、大人が持っていく物を見直し、もしも転んでしまった時には、手をちゃんと着ける状態にしておく。平面を歩く時と階段では転んだ時のリスクも違うため、子どもがやりたがってできたとしても、大人の判断と見極めをしっかりしていく。
      (ソフト面)改善策 食器は大人が保育室まで運ぶことにした。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)改善策 床や階段が滑る状態ではないかどうかも、点検事項として必要なので、追加する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どものやりたい気持ちだけに任せていて、食器を子どもに運ばせることについて十分に検討されていなかった。年齢的なことも含めて子どもには適していないことを職員会議で話合った。
      (環境面)改善策 食器は子どもには運ばせずに、大人が保育室まで運ぶことに変更。 他の園児達にもお友達が階段で転倒して手の指を負傷してしまった事を伝え、気をつけるように話をして促す。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) お皿を4枚、両手に持ち1段ずつ階段を歩いて登っていた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 本児が転倒するとすぐに近づき「大丈夫?」と声をかけながら、様子を確認した。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の担当は、保育室で他の子ども達と食事の準備をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 いつも出来ていたことだったので、気を付けるように注意の声掛けが、事前に なかった。
      (人的面)改善策 子ども自身も自分で気をつけられるように、日常的に繰り返し話をして注意を促す。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故予防に関するマニュアルを整備し、研修も実施しているところである。子ども達が食器を運ぶことについて、職員間で十分に検討されていなかったことが、事故に繋がった要因と考える。再度職員間で、事故防止における取り組みを強化し、安全保育に対する意識の向上や、事故を発生させない環境づくりに、努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033824
    データ提供元データ番号 2019_250
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11