事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園前36.5度で通常通りに登園し元気に過ごす。公園内で遊んでいる際に突然転倒する。手をつかず顔から転倒したためすぐに体を起こしたところ、鼻から出血していた(鼻血)。声掛けにも反応がなく意識がなかった。歯を食いしばり痙攣が始まったため救急車を要請した。仰向けにして気道確保と脈を確認し声を掛け続けた。次第に歯の食いしばりがなくなり呼吸を確認。3分ほどしてこちらの声掛けに反応があった。6分半後、救急車が到着し、医療機関へ向かった。救急車で移動中の検温で38度の熱があった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 20
      クラス構成
      • 0歳児 2名
      • 1歳児 9名
      • 2歳児 9名
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 1歳で2回の熱性痙攣を起こしている
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 意識不明
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 単純型熱性痙攣
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1~2)回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児においては、以前に熱性痙攣を起こしたことがあり、事故発生時にも急激に高熱が出たことが原因で今回の事故につながったと考えられる。事故発生の際は、保育者数を十分に配置していたため、迅速に対応することができた。
      (ソフト面)改善策 以前より体温の計測においては、2~3時間おき、3~5回の頻度にて行っていたが本児が体温計を脇に挟むのを拒むことが多く、また、計測時間が長いことが課題となっていた。今回の事故を踏まえて、非接触体温計に変更することで、戸外活動の際にも計測することが可能となり本児の体調の変化に気づくことができる。また、検温する時間(タイミング)についても特定していき、予兆を見逃さないよう留意する。その他、戸外活動の際でも園児の体調の変化に気づけるように職員全体で留意し、連携をとっていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎)回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎)回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 本児の事故が発生した際、手をつかずに転倒し、地面に鼻が当たったため、鼻血が出た。
      (ハード面)改善策 活動を行う際、どのような事故が想定されるかを意識し、転倒した際に大事故にならないよう公園内の活動場所への配慮や、安全点検を行うようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育者が本児のすぐ近くにいたものの、直前まで元気に走り回っていたため、体調の変化にすぐに気付けなかったことが原因と考えられる。また、本児の急な発熱により手をつかずに顔面(鼻)から転倒したことで鼻血がでた。
      (環境面)改善策 体温をこまめに計測するようにし、日々の体調の把握・共有を行い、急な体調の変化にも早く気づけるように意識する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]朝の連絡ノートには本児の体温は平熱(36.5度)であり、戸外活動においても転倒する直前までは元気に走り回っている姿が見られた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]事故発生時には、本児の近くには保育者が2人おり、転倒する直前の様子、転倒してからの様子に違和感を感じたため、すぐに児の体勢を起こし、声かけをする。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]すべての保育者間で状況をすぐに共有し、本児のそばで様子を観察する者、救急車に連絡する者、他の児を集める者等、役割分担して連携をとる。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育者が本児のすぐ近くにいたものの、体調の変化にすぐに気付けなかったことが原因と考えられる。
      (人的面)改善策 検温する時間(タイミング)について特定していき、日々の体調の把握・共有を行い、急な体調の変化にも早く気づけるように意識する。また、事故発生時には職員間ですぐに状況を共有し、役割を理解して迅速に対応ができるよう、事故の共有や対策について職員間で話し合う場を設けていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園において各要因の改善策を周知・徹底していただくことと、事故防止に向けた取り組みを強化していただくことを確認していく。 熱性けいれんを経験している子どもについては、視診の際や戸外活動前などタイミングを定めて検温を行い、園児の日頃の体調確認を徹底していただくこととした。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033837
    データ提供元データ番号 2019_263
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11