事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 普段から平熱が高く、登園時に37.6℃だったが、15分後には37.1℃に下がっていた。●月に入園して園生活に慣れてきて、室内を走ったり棚に上ろうとすることがあり普段から注意の声掛けを行っていた。この日、保育室内で玩具を片手に持ちながら走り出し、バランスを崩して転倒した。転倒した先にテーブルがあり、テーブルの角で右目尻の横と上前歯・上歯茎をぶつけた。すぐに看護師が症状を観察し、右上Aの動揺・歯茎からの出血、右目尻付近の赤みを確認した。止血を開始し、口内に溜まった血液は排出し、保冷剤による冷却を施行。母親へ連絡し、近医を受診する許可を頂き歯科を受診した。右上Aの歯のずれが元々の歯並びなのか判断がつかなかったため、一旦園に戻り母親に歯並びを確認してもらったところ、歯がずれているとの指摘があり、再度母親とともに歯科を受診し、右上Aの整復を施行。また、下の歯が少し干渉していたため下の歯を削った。永久歯への影響はないとのことだったが、受傷した乳歯の神経が傷ついている可能性もあり上記の期間経過観察のための通院が必要とのことであった。右目横の赤みについては、●●眼科を受診し眼球には問題なしとの診断結果であった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 事業所内保育事業（認可）

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児クラス
      人数 14
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 男
    被害者特記事項 生後6か月：小児上腕骨外顆骨折（●●市民病院にて年に1回フォロー）

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 右上A外傷性歯の亜脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 数10回
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 玩具を片手に持って走っていた。
      （ソフト面）改善策 子どもが室内で走っていたら声掛けを行う。物を持ったまま走らないことを教える。また、その子の発達に合わせて「危ないから歩こうね」「走るのはブー（手で×印を作る）」など伝え方を工夫する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 20
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 20
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 走りやすい広々とした空間があった。
      （ハード面）改善策 安全を担保するために環境構成を見直し、遊びに集中できる玩具を用意する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 登園児の対応や活動の移行などで見守りへの注意力が低くなりやすい場面であった。
      （環境面）改善策 注意力が下がりやすい場面を職員が共有し、各場面での保育士・子どもの動き方を見直す。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]走ることが楽しくなり、部屋を走っていた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]おやつの片づけをしながら対象児を見ており、走り出した対象児を見て注意の声掛けをしようとしたところだった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]少し離れたところで部屋全体を見渡しており、走り出した当児に「危ないよ」と声をかけたところだった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 もう一人の保育士は登園児の対応をしており、対象児を見ていなかった。職員がすぐに止められる位置にいなかった。
      （人的面）改善策 活動の移行の際の職員の動き方を確認する。登園児の対応や活動の移行などで見守りを行う人員が減る際には、職員同士で声を掛け合い、片づけなどの手を止めて見守りに集中する。職員がすぐに介入できるよう、なるべく手の届く位置に常に移動しながら保育を行う。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 活動の移行時に発生した事故であり、職員間の連携によって再発に努めていただきたい。また、事故発生図を見ると、事故時点で当該児童と職員との間に障害物があるため、スムーズな静止ができなかった可能性がある。必要に応じて机や遊具などのレイアウトの検討を行っていただきたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046816
    データ提供元データ番号 2024_380
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　父親と登園する。体調面はいつもと変わりない。 09:20　保育室で粘土や玩具で遊ぶ。 10:50　遊戯室で遊ぶ。追いかけっこをする。 11:05　追いかけっこをしていたところ、自らつまづき転倒する。手をつこうとしたものの、踏ん張れずに口元を床に打つ。上前歯右Ａの歯、根本から血がにじみ、わずかに歯のぐらつきもある。 11:07　本児含め、遊戯室で遊んでいた子ども5名と職員1名保育室に戻る。 11:08　担任が止血をする。出血とぐらつきがあったため、園長のもとへ行き、怪我の状況を確認してもらう。 11:11　園長が受診が必要と判断し、担任が保護者に連絡をする。 11:15　担任が保護者（父親）へ連絡をする。受診時、保護者も同行可能か尋ねると調整をすると言われ、保護者からの折り返しを待つこととなる。 12:02　保護者から連絡がくる。以前今回ぶつけた歯と同じ場所をぶつけて歯のくろずみが出現したため、通院中であることを聞いていたが、園で連れていけるのは近隣歯科となってしまうため、通院先を聞く。父親から、通院先に連れていきますとのことだったため、園職員の同行はなく保護者と本児で受診することになる。 13:15　父親が本児を迎えに来て受診先へ向かう。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    普段通り登園。ホールでの体育活動中、横になり、転がる動きをしようとした際、周りの子がどんな動きをしているのか気になり立ち上がった本児だが、ほかの子がそばにいることに気付かず躓いて転ぶ。傍にいた職員が、本児が立ち上がった姿は確認していたが、周りの子に目を向け本児から目を離した際の事故である。転んだ音で保育士、職員ともに気付き、うつぶせて転んでいたため、顔と口内を確認したところ、下の歯茎から出血があった。すぐに園長、副園長も確認するが泣いて口を開けることができず、出血も少なかったため、しばらく冷やし様子を見る。遊んでいる時は特に変わりなかったが、食事を食べ始めると違和感を感じるようで泣き出す。すぐに事務所に連絡し、再度患部を確認。歯のぐらつきと歯茎からの出血が見られたため受診する。 【診断内容】 下の歯茎が腫れ、少量の出血もあったため消毒を行う。歯が少し揺れているが、歯茎の腫れで圧迫されて揺れているのか、亜脱臼で揺れているのかは様子を見てみないとわからないと診断。3、4日は固いものは控えるようにとのこと。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:57　登園。検温37度、本児は普段と変わりない様子で過ごす。 09:40　目的地へ向かうため、園を出発。園周辺を乳母車に乗って、散策する。 10:05　目的地に到着、乳母車から降り歩いて探索する。石や葉っぱを拾ったり、通る車などに手を振っている。 10:30　走って移動した際、つまずき転倒する。すぐに止血をする　歯が欠けていると思い周りを探す。園に連絡をいれる　血が落ち着いてきたので乳母車に乗って園に戻る。 10:35　園到着。お茶を少し飲む。保護者へ状況説明後、受診への同意をもらい、園医の医療機関●●へ受診。受診後、保護者へ診断内容・園児の様子を報告し園でお迎えの時間まで様子をみる。 16:00　保護者へ再度園児の様子を報告。 18:00　保護者と共に再度病院へ受診し、治療方針等の確認をする。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　園周辺の散策活動からの帰園途中、保育者が先頭で歩いていた時後ろから追いかけて来て転倒する。転倒時に手をついたが、地面に顔面を打つ。上唇と鼻中隔からの出血があり、歯の動揺は無いことを確認する。 10:45　園到着。副園長に怪我の状況を報告する。看護師は他クラスの嘔吐対応のため、担任が鼻中隔負傷部位を洗浄、ワセリン塗布する。再度歯の動揺を確認したが動揺はなかった。 10:55　看護師による視診。嘔吐処理対応をしていた看護師が戻り、副園長から報告を受け、鼻中隔負傷部位の確認、口腔内の確認をする。歯の動揺は見られなかったが、右上Ａ歯歯肉裏から微量の出血の痕がみられた（既に止血していた）。令和●年●月に休日、上記記載の受傷しているため、受診することを園長、看護師で判断した。母親に看護師が連絡し、謝罪と状況説明を行い、受診の承諾を得る。母親が病院の予約を申し出て、担任と看護師が引率し、ベビーカーを使用して、受診先へ向かった。 13:00　受診。レントゲン撮影、医師の視診、触診を受ける。歯の動揺は見られるが、年齢相応のものであり、動揺については問題はない。しかし、画像からは、神経に問題は認められないものの、複数回打撲していることから、骨と歯茎の隙間の靭帯が広がっている。そのため、今後、歯根への影響が発症する可能性があるという所見であった。今後1か月間、食事の際のかじり取りの禁止の指示があった。次回受診は●月●日 【●月●日】 病院を再診。レントゲン撮影、視診、触診を受け、歯の動揺もなく、神経にも問題なしとの所見を受けた。継続して、歯の神経等を診るため、1か月後に再診の指示あり。かじり取りは1か月禁止であったが、あと、1週間で終了して良いとの指示を受けた。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    日中は園庭で遊ぶ。 16:00　1歳児7名を保育士2名で保育をしていた。夕方は少しずつ進級後のクラスで過ごし、環境に慣れていくようにしていた時期であった。（他2名の保育士が用事があり、同じ室内にいた。）おやつ後少し遊んだ後、絵本を数冊読み、隣の2歳児クラスに移動するところであった。 16:30　移動することを伝えると、対象児が勢いよく振り向き、踏み出したところにままごとテーブルがあったため、バランスを崩し口を強打する。口中を確認し、上前歯右側が少し欠け出血し、左側が内側に入り込んでいる状態。園長に報告後、保護者に連絡をし口腔外科を受診。母親も病院に来てくれ合流となる。麻酔をして、内側に入った歯を前に戻し、両側を隣の歯と接着剤で固定する。欠けた歯は虫歯ではないかとのことで今後埋めていく。前歯で堅い物を食べないよう注意し、1週間後に再受診となる。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　登園 09:20　室内で自由に遊んでいる時に、当該児童が歩いていて独りで転倒し、床に歯をぶつけた。下の前歯の歯茎から出血していたため、保育士が止血した。 09:40　保護者に電話で状況を伝え、午後診療にて保護者と受診することとなった。様子を見ながら保育を続行する。 14:50　保護者がお迎えに来られ、歯科を受診した。 【翌日】 保護者から受診結果を聞いた。（歯根にひびが入っており、2週間後にひびの部分を固定し、経過観察をしていくとのこと）

ころぶ/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    1階2歳児保育室にて各自コーナー遊びを楽しんでいる中、本児は絵本コーナーで絵本を見ていた。他クラスの保育士が現れたため絵本を棚に片づけてから走り出したが、何もないところで転倒し、そばにあったテーブルに顔面をぶつけた。口腔内を直ちにうがいさせ、唇の上から保冷剤で患部を冷やし様子を見る。直ぐに出血は止まり口腔内を確認するも出血や腫れは見られなかった。降園時、母親にけがの経緯について話し、帰宅後も様子を見ていただくよう依頼する。翌日の登園時、家庭での口腔内の様子について尋ねたところ、帰宅後患部（歯茎）に腫れが見られ、本児が痛みを訴えたため、歯科医を受診したという説明を母親から受け、保育園側の対応不足をお詫びする。小児歯科医の処置として、揺れと痛みがあるため歯を固定し、歯の神経を抜き変色を防ぐ処置をした。経過をみるため定期的な受診が必要であると診断を受けたと説明される。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8:00　父親と登園し、機嫌よく過ごす。 9:15　排泄、おやつを済ませた後、不審者対応訓練の為、保育室で避難する。 10:00　園庭に出て駐車場に止まっていたパトカーを見に行き、他の場所に移動しようとした時にコンクリートの段差につまづき転倒し、口を打つ。手をついて転んだのを見たが、口も打っていたのですぐに口の中を確認する。歯茎から出血があり、止血を行った。保育者Aから保育者Bに報告し、園長にけがの状況を伝え、傷を確認する。園医の歯科が休みの為、近くの歯科に連絡をして受診できるか聞く。受診できると言われたので保護者に連絡をする。 10:20　タクシーにて歯医者に搬送 10:30　病院に到着、保護者と合流し、受診する。歯茎からの出血、歯のぐらつくがあるため、左前歯が動かないように金具で固定する。神経の状態は1週間くらいしないとわからないため、様子を見ていき、●/●及び●/●に消毒に行く。●/●に固定している金具を取る予定　

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時50分、園庭にて1歳児クラスの児童全員で遊んでいた。遊びの中で本児が走り出したところ、転倒。その際、手をつくことができず上唇及び前歯を地面で打つ。上唇から出血が見られたため、アイスノンにて冷やす。前歯の欠損も見られるため、●●歯科クリニックを受診。事故当時、保育士3人が見守る中で屋外遊びをしていたが、急な転倒のため防ぐことができなかった。職員の内1名は全体を把握する場所に配置し他2名の職員は本児とは別の児童に対応していたため、本児の転倒を防ぐことができなかった。当日の園児の服装は、長袖、長ズボン、運動靴であった。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：　近くの広場内で1、2歳児合同計17名で探索活動を楽しんでいた。 【時系列】 09:55　該当の児童が他児の遊んでいるところに行こうとした。危険個所（ベンチ近く）に立っていた保育者の後ろを通り走っていった際、勢いあまり転倒した。泣いたのですぐに抱き起すと、前歯2本が歯茎に埋まり出血、保育士1名が付き添い止血し、他の保育士が他の児童を集めた。 10:00　担当から園に報告を行い、保護者に連絡した。前歯2本が歯茎に埋まり出血していたため、園に連絡。園に残っていた保育士が保護者に連絡し、現地に応援の保育士が到着次第、担任が本児を連れ、帰園した。保護者と合流し、Ａ歯科に受診。規模の大きなＢ病院（歯科口腔外科）を紹介され母親に受診し、レントゲン検査後、前歯2本の陥入と診断。1週間様子をみることになり、患部の消毒と薬（痛み止め、炎症を抑えるもの）を処方され、1週間後Ｂ病院（歯科口腔外科）再受診となった。 【●月●日】 13:10　担任が保護者に連絡。痛みで食事、水分を取ることが難しい状況。夜泣きもあると報告を受けた。 【●月●日】 09:20　前日夕方嘔吐し、救急車を呼び入院したと報告を受けた。 【●月●日】 08:10　登園時、担任が改めて謝罪。本児の状況を確認し、今後の保育の注意事項（活動で動く際や散歩先では手を繋ぐこと、散歩に出る際はカートに乗ること、食事は細かく刻んで提供すること）を再度確認し、安全面に十分配慮することを伝えた。