事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:57 登園。検温37度、本児は普段と変わりない様子で過ごす。 09:40 目的地へ向かうため、園を出発。園周辺を乳母車に乗って、散策する。 10:05 目的地に到着、乳母車から降り歩いて探索する。石や葉っぱを拾ったり、通る車などに手を振っている。 10:30 走って移動した際、つまずき転倒する。すぐに止血をする 歯が欠けていると思い周りを探す。園に連絡をいれる 血が落ち着いてきたので乳母車に乗って園に戻る。 10:35 園到着。お茶を少し飲む。保護者へ状況説明後、受診への同意をもらい、園医の医療機関●●へ受診。受診後、保護者へ診断内容・園児の様子を報告し園でお迎えの時間まで様子をみる。 16:00 保護者へ再度園児の様子を報告。 18:00 保護者と共に再度病院へ受診し、治療方針等の確認をする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 15
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 歯牙の埋入
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 良く使用する場所のため、事故予防への意識が少し欠けていた。想定外のケガを予測てきていなかった。また日々のヒヤリハット・事故報告書を自分のこととしてしっかりおきかえられていなかった
      (ソフト面)改善策 散歩時の安全確認や事故予防の再確認。使用する施設では職員の配置指示や危険個所の口頭・指さし確認を徹底する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎回) 
      玩具安全点検実施有無 3.未実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子ども使用の施設ではないため、ベンチの角が尖っている
      (ハード面)改善策 現場検証・職員会議等で話し合い、遊び場として使用しない
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子ども使用の施設ではない場所での活動となってしまった。職員同士のコミュニケーション不足
      (環境面)改善策 子どもが安全に遊べる施設の選定。施設では職員の配置や子どもの動きを確認し、職員同士声を掛け合いながら子どもを見守る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]散策をしていた。いつもの園庭や保育室での動きと大きな変化はなかったが、乳母車に乗って園外に出たこと(車等が大好き)で、遊び続けているうちに楽しくなり興奮して走り出す。気持ちだけが前にでてしまい身体が追い付いていなかった。(前日38℃台の発熱・咳・鼻水があり、元気はあるが万全な体調ではなかった)
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児以外の子どもも見ていたが対象児の動きは視界に入れていた。対象児が転倒する瞬間に手を差し伸べたが、間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]段差があったり、石が敷き詰められている所もあるため、他の園児をみていたため、対象児の動きは把握てきていなかった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 突発的な子どもの動きを予測しながら見守るという意識が欠けていた。本児の身体の硬さを把握していたが、想定外のケガを予測できていなかった。
      (人的面)改善策 転びそう・危ないなどヒヤリとした子どもの動きを、大丈夫だったで終らせず、子どもを見守る時に、動きを予測し本児に声をかけながら手が出せる位置で見守る
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 要因分析にもあるように、保育士全員が突発的な子どもの動きを予測しながら見守る意識を持ち、園外保育のみならず通常の保育において、保育にあたるよう願いたい。特に園外活動においては、活動前に保育士の意識づけの再確認を行うことなどが必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034204
    データ提供元データ番号 2019_630
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11