事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ホールに全クラスの園児が集まり、誕生会を行っていた際、本児は木製の園児椅子に座ってステージの方を向き、誕生児の自己紹介などの発表を見ていたが、途中、自分の椅子の座面を両手で掴み、座ったまま動かそうとした。その際、バランスを崩し、椅子ごと前に倒れこみ、前座席の背もたれ部分に口元をぶつけて出血。すぐに保育士が側の保育室に連れて行き、うがいをさせたあと止血するまで冷却。ある程度止血してから主任保育士、副園長、担任で受傷部分を確認し、上前歯のぐらつきが確認されたため保護者に連絡。怪我の状況と向かう先の病院を伝え、同時に、口腔外科にも連絡し、担任保育士と副園長で向かって保護者と合流、受診した。 事故初診で歯のぐらつきを固定する為、金具と接着剤で固定。しかし、帰宅後家で物を食べた際に金具がはずれ、再びその日のうちに受診し、接着剤のみの固定にする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 90
      クラス構成
      • 0歳児 7名
      • 1歳児 14名
      • 2歳児 16名
      • 3歳児 17名
      • 4歳児 19名
      • 5歳以上 17名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 22名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 20名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性 歯の亜脱臼(上前歯2本)       右下唇裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ホールの職員配置人数に問題はなかったが、小さいクラス側に人数が集中しすぎていた。
      (ソフト面)改善策 職員配置が、集会の時は動きの多い乳幼児クラス側に集中するが、比較的落ち着いている3歳児以上クラスのほうに、もう少し配置を移動させる。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 使用している椅子は木製でしっかりしているが、重量があり、倒れたりぶつかった場合は衝撃が強い。
      (ハード面)改善策 椅子などの備品は、破損だけでなく、がたつきがないか、成長に見合ったサイズで使用しているかということにも着目する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 興味がある出し物のときは集中して見ている子どもが多いが、他児の自己紹介の部分は毎回あるので、集中が切れる子どももいる。
      (環境面)改善策 集会の際、集中が切れた時に子どもが予測できない動きをして事故につながりやすいと認識し、子どもの様子に注意する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 最初は会に集中していたが、事故の直前、後ろを振り向いたり飽き始めていた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 保育士と事故にあった子どもの間に距離があったため、倒れた瞬間すぐに手をさしのべられなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)](具体的内容記載欄) 各クラスの保育士、パート保育士が一定の間隔に配置されていたが、本児のすぐ側にはついていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 誕生会の最中に起きた事故で、子どもの動きの多い活動中ではなかったこと、保育士の数が多い状況が逆に油断にもつながったのではないかと考える。
      (人的面)改善策 どんな活動においても様々な方向で危険予測し、子どもの動きに注意して目を配る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもは集中力が低下すると意識が散漫になって予想外の行動をとり、事故につながりやすくなると考えられる。行事の間でも起こりうると認識し、危険のないよう配慮しながら保育を行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033852
    データ提供元データ番号 2019_278
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11