事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:05 保育教諭がクラス全体に翌日の運動会について話をする。 10:10 子どもたちにごほうびのペンダントを手渡すため、1つ目のテーブル(グループ)の子どもたちを呼んだ時、後方のテーブルの本児が突然椅子から転落した。保育教諭は本児をすぐに抱き起こした。本児は鼻や口から出血していたため、鼻血の止血をし口の中を水ですすぎ、傷の確認を行った。 10:25 歯の変形が見られたため、保育教諭は本児を事務室へ移動。 10:30 事務室で、副園長が本児の傷の確認し、母親へ電話で状況報告を行い、母親が医療機関を受診するため迎えに来ることとなった。(看護師は休みのため、不在)母親が迎えが来るまでの間、本児は事務室で安静にして待つ。(突然の怪我で本児は話ができる状態でなかったので、この時点での転落原因は不明) 11:45 母親が迎えに来られ、医療機関(●●歯科)へ向かわれる。午後母親から電話連絡あり。(●●歯科から●●病院を紹介され、●●病院で抜歯した) 17:20 本児の兄弟の迎えの際、担当していた保育教諭が母親から転落原因の報告を受ける。 【母親による本児への聞き取り内容】 本児が椅子に座った状態で膝を立て(椅子の上で体育座り)、両ひざをTシャツの中に入れようとしたため、バランスを崩して椅子から転落。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 27
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 aa歯根破折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)改善策 想定外の行動だった。今回の原因・行動について職員間で共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      (ハード面)改善策 机・椅子等には、問題点なし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 国の基準である1対30では、一人ひとりの危険行動の防止は困難
      (環境面)改善策 国の基準を見直してほしい
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]椅子に座り、膝を立て、両ひざをTシャツの中に入れようとした際に転落
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]テーブル毎にペンダントを渡すため、全員椅子に座らせている状態で、1つめのグループを呼び、ペンダントを手渡していた。(保育室の前方)
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]ペンダントを渡す保育教諭の反対側(保育室の後方)で手渡していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 椅子に座って順番を待っている時間なので、危険性は少ないと油断していた。
      (人的面)改善策 担当保育教諭は、座ってペンダントを園児へ手渡していたので、立って全体を見渡せる状態で手渡すべきだった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもの気持ちの変化からくる突発の行動予測ができず、座っているから大丈夫という気持ちのゆるみがあったと思われる。子どもの気持ちの高揚がどのような行動となるかを推測すること、全体に目を配り保育をする必要性を示し、職員に対し危機意識をもって保育にあたることの重要性を周知する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039690
    データ提供元データ番号 2022_1260
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11