事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:50 登園。午後から療育教室に行くため、午後1時に迎えに来ると連絡有り。 09:00 園庭へ出て遊ぶ。保育者と砂場でごちそうを作ったりする等見立て遊びを中心にしていた。 10:00 5歳児クラスの男児10名(当日出席5歳児クラスの園児の半数)と担任3名で遊戯室に入り、リズム遊び、音楽遊び、体操をして身体をあたためた。 10:20 保育者が鬼になる、タッチされても止まらずに走ると2つのルールを設け説明を受けた後、始めた。他の男児が鬼(保育士)からタッチされ、うっかり滑り込んで止まってしまった。その背後から走っていた本児が、その男児を避けようと自分の左側から迂回しようとしてバランスを崩し転倒した。滑り込んだ男児の身体がクッションになった後左腕を床にぶつけた。「痛い。冷却シート貼る。」と訴えたので触診、視診し、腫れが見られなかったため冷やして様子を見た。 11:15 食事を始める。時折痛みを訴え左手を下げたまま使用せず食事をする。食後は落ち着いていた。 12:20 落ち着いてはいるが左手を全く使用しないので、療育教室の活動に影響がある恐れと、午前の医療機関の診療にぎりぎり間に合いそうだと判断し保護者Aに電話連絡する。保護者Aに「本当に痛ければずっと泣いていると思う。とりあえず午後1時頃迎えに行くのでそれまで様子を見て欲しい。」と言われる。 13:05 保護者Aが迎えにくる。担任と一緒に受傷部位を確認し、療育に行くことは可能だと保護者Aが判断し降園した。 14:00 保護者Bから脱臼を起こした時と症状が似ているので、療育を取りやめ受診する旨の電話連絡が入る。 16:30 触診とX線検査の結果、骨折している。脱臼を起こした時の右手と負傷の仕方が違うため、翌日医療機関に受診するよう紹介状が出たとのことであった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5歳以上児
      人数 10
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 自閉症スペクトラムと診断されている。身体及び指先の動きが5歳児の平均に比べ不器用さがある。新年度が始まり1か月弱で,やや落ち着きを欠いた様子が見られる。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕通顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児は自閉症スぺクトラム症で,身体全体・指先の使い方に不器用さが見られる為、重症になりやすいのではないかと考える。本児のクラス職員間の情報共有と対応策は毎日行っている。園全体での本児の情報共有は2か月に1度だった。
      (ソフト面)改善策 園全体での本児のケース会議を月1度に増やす。担任以外の職員の意見も交えながら,安全な保育の検討を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 50 )回/年
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 300 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 300 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊戯室がこじんまりした広さで、年長児が走るには狭く感じる。転倒した場所はステージの前であり、行き止まり感や、カーブを余儀なくされる、体のコントロールが難しい場と考えられる
      (ハード面)改善策 狭い遊戯室での遊びを吟味し、計画的に運動遊びを行う
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ルールを忘れ滑り込んで座って止まった他児に、本児は巻き込まれてしまった。
      (環境面)改善策 興奮しやすく,動きが激しい園児との組み合わせを見直す。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 本児の特性により身体の動きにぎこちなさ,不器用さが見られ,他児との差を感じる。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄)  一緒に鬼ごっこをしながら、全体と本児の動きを至近距離で把握していた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)](具体的内容記載欄) 全体を見る職員と,鬼になり他児を追いかけながら一緒に走る職員がいた。3名とも常に本児を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 走りながら滑り込んで停止することを楽しむ園児がいるため、事前に「止まらない約束」をしたが、「止まることで他児がぶつかる」ということは示さなかった。
      (人的面)改善策 けがにつながるような危険な行動を子どもたちが理解できるよう具体的に示す。滑り込みなど危険な行動があったら、遊びを一時停止しルールの確認を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・今年度から転入した新担任がクラス運営を考慮し、個々の特性を踏まえて保育を進めていたが、年度当初の児の高揚、狭い環境と身のこなしの未熟さから事故につながったと考える。 ・本児は半年前にも園で骨折しており、また保護者にも特性があることで園が連絡を躊躇し、保護者が園に不信感を持った。児の特性を共通理解し保護者に寄り添い信頼感を再構築して、真の保護者支援、児の健やかな成長につなげてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033854
    データ提供元データ番号 2019_280
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11