事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 お茶を飲み終わり、保育士1名が廊下にある小荷物専用昇降機にお茶用具を運ぶ際に、お手伝いで1歳児5名がついてくる。小荷物専用昇降機から保育室に戻る際に子どもたちが走り出し、該当児がドアの前で転倒し、口をドアにぶつける。出血していたので口の中水で流し安静にした。保護者に連絡し園で受診を申し出たところ、降園時間が近かったため保護者が受診することに。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 5
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 歯のぐらつき、歯肉内出血
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1 )回以上/年 
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 お茶のお手伝いを引率した保育士が、本来やるべきことを行っていなかった
      (ソフト面)改善策 室内は走らないように伝えていくとともに、お茶の返却などに行く際は子どもの様子をみて、テンション高い時などは保育者のみで行うようにする。子どもと行く際は事前に歩いていくことを伝え落ち着いたことを確認してから保育士と一緒に行く
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度 1 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 保育室のドアが閉められていたので、他の保育士はドアに遮られ様子がわからなかった。この時期は0・1歳児混合で保育を行う事が多く0歳児がいる際はドアを閉めていた。
      (ハード面)改善策 状況にもよるが、お茶片付けの際等、短時間で戻るようなときはドアを閉めないことも検討(0歳児を混合させない等)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員により能力に差がある。ルール化しなくてもできる職員もいればルール化しなければ知らない職員もいる。未経験者にわかるようにルール化が必要
      (環境面)改善策 今回の件をふまえ、お茶お手伝いの際のルールを決め共有、実践して事故予防していく
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]活動中でいつもより活発な状態のままお手伝いに行き、そのまま帰りに走って転んでドアにぶつかった。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]ダムウェーター付近にいたところ、先に子どもたちが走り出して追いかけたが間に合わなかった
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の職員はドアが閉まっていたため、様子を見ることができない状況であった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 お茶を片づけた後、走って保育室に戻るのが恒常化していたので今回の件も事前に予測できたはず。また同時にこども5人は人数が多く、いつもは2~3人で行う事が多い。
      (人的面)改善策 お茶片付けの際は順番制にするなどして大人数にならないように仕組みを作る
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・子どもの手伝いたい気持ちを尊重しながら、どのように安全対策を図っていくかは、常に考えなくてはならない。「やりたい」の思いは、どの年齢が活動として望ましいか、もう一度考え取組んでほしい。また、保育士が安全を守れる子どもの人数、時間帯も合わせて検討してほしいことを伝える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033906
    データ提供元データ番号 2019_332
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11