事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 保育従事者のいた位置、行っていた役割：室内の設定保育中に事故が起きる。ままごと遊びに保育士Ａと保育士Ｂ、机上のパズルコーナーに保育士Ｃ、水分補給のお茶準備に保育士Ｄが付いていた。保育士Ａは事故発生場所の園児の後方にいた。 当該児童の様子・活動状況：ままごと遊びに参加し、頭に三角巾を被り遊んでいた。 他の児童の様子・活動内容：楽しそうにままごと遊びに参加していた。 【時系列】 10:00　子ども達は、1歳児保育室にてパズル遊びとままごと遊びを始めた。当該児童はままごと遊びに参加していた。 10:10　当該児童が三角巾を頭に被せて欲しいと言い、保育士Ａが三角巾を着ける。三角巾を被ったまま遊んでいた。 10:20　ままごと遊びの中で、買い物に行くと立ち上がり歩き出したところ、三角巾がずれ落ちてきてしまい、当該児の斜め後方にいた保育士Ａが気づき、傍に寄ろうとした際、三角巾が目に被さったことで視界が妨げられ、つまずき目の前にあった木台（遊具収納ボックス）に前歯をぶつけ当該児童は泣き、歯茎から出血が見られた。直ぐに自然に止血したが、園長に保育士Ａが報告した。 10:25　保育士Ａが対応し、うがいをする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 14
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 歯牙打撲(歯根神経に傷)

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　１　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 三角巾を正常に付けていれば問題ないが、低年齢の場合については頭を触り、三角巾がずれ落ちる感覚を把握することに弱いことを認識するべきであった。
      （ソフト面）改善策 1歳児以下に三角巾を使用させる時は、常に緩んできていないか確認することを徹底する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 活動により机を移動させたい時に、机が大きく重いため、持ち運びがし辛い。
      （ハード面）改善策 机を徐々に折り畳みのできる軽い物に交換していき、活動に合わせ保育室を設定していく。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 木台にコーナークッションを施してはいたが、クッションが付いていない木台が保育室内で使用されていた。
      （環境面）改善策 コーナークッションが付いていない木台は部屋から排除する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 1歳児という年齢であれば、三角巾の緩みに本人が訴えてこないこともあることを承知しての見守りが必要であった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児の三角巾の結びが緩くなってきていることに、保育士たちが気づいていず、三角巾がずれ落ち顔に被ったことで急いで傍に寄ろうとしたが、台にぶつかり転倒することを防ぎきれなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]保育士Aは対象児の一番近くにいたが、対象児の三角巾が目に被さった瞬間は視界に入っていず、水分補給をしていた保育士Dが気づき「危ない！」との声を出し、そこで保育士Aは振り返り対象児の身体を支えようとしたが、転倒を防ぐことが間に合わなかった。保育士Bは他のままごと遊びをしていた子供に関わり、保育士Cは机上のパズル遊びの子供に関わっていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 1歳児の子供の発育状況として、三角巾が緩んできてもそのことへの意識が弱く、また緩んだことにより次に起こり得る状況を想像することが未熟であること、さらに三角巾で目が塞がれても立ち止まらず前進してしまうという、子供の特性について保育士の把握認識の低さが要因として考えられる。
      （人的面）改善策 保育士は子供の特性や年齢に応じた発育を把握し、起こり得る危険を想像し、事前に回避できるよう意識を高めるよう努める。職員間で振り返りの時を設け、子供の特性や起こり得る危険を出し合い、自らの考えと他者の考えを聞き知識を増やし怪我を未然に防ぐことが出来るようにする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039646
    データ提供元データ番号 2022_1216
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:20 0歳児～5歳児の合同保育を、3歳児保育室で行っていた。 本児はいつも以上に気持ちが落ち着かず、部屋を走っていたので、保育士から何度も制止される様子であった。 17:45 保育士2名、保育補助1名、計3名で、ままごと用の机や床に座ってで絵本を読んでいた。保育補助は0歳児を抱き、そばで見守っていた。保育士1名が絵本を読み聞かせていたが、本児は立ったり座ったり、歩き回っていたので声をかけながら見守っていた。 18:00　　所長が退勤前に保育室を見守った際、本児がままごと用の低い机で、絵本を読んでいたのを確認した。保育士１名は保護者対応をし、室内の保育士１名は本児に背を向けて伝達ノートの記入をしていた。 18:05　　本児が立ちあがったため保育補助が声をかけた際に、本児の口から出血していることに所長が気づいた。口の中を確認すると上歯歯茎表面部分からの出血があったため、清拭したが口を開けなかったため確認に手間取った。（事故発生の瞬間を誰も見ていなかったが、状況から本児がままごとの机に口をぶつけたと考えられる） 18:15　　迎えに来た保護者に状況を説明し、職員が保護者に同行し、歯科医院を受診した。 18：45　 歯茎の打撲と診断され翌日●/●に改めて受診することになった。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    日中は園庭で遊ぶ。 16:00　1歳児7名を保育士2名で保育をしていた。夕方は少しずつ進級後のクラスで過ごし、環境に慣れていくようにしていた時期であった。（他2名の保育士が用事があり、同じ室内にいた。）おやつ後少し遊んだ後、絵本を数冊読み、隣の2歳児クラスに移動するところであった。 16:30　移動することを伝えると、対象児が勢いよく振り向き、踏み出したところにままごとテーブルがあったため、バランスを崩し口を強打する。口中を確認し、上前歯右側が少し欠け出血し、左側が内側に入り込んでいる状態。園長に報告後、保護者に連絡をし口腔外科を受診。母親も病院に来てくれ合流となる。麻酔をして、内側に入った歯を前に戻し、両側を隣の歯と接着剤で固定する。欠けた歯は虫歯ではないかとのことで今後埋めていく。前歯で堅い物を食べないよう注意し、1週間後に再受診となる。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:42　母親と登園した。変わった様子はなかった。 10:05　園庭へ移動、乳児組2クラスで園庭で遊んだ。 10:23　園庭の砂場で砂遊びをしていた。砂遊びで持っていたトレーをおいて、園庭砂場横にあるハウス（高さ約25㎝）に向かって歩こうとしたが、砂場の縁に躓いて転倒した。手が出るより先にハウスの段差に口をぶつけてしまった。ぶつけて泣いたため、側にいた担任がかけよって止血をした。上の歯茎の打撲と出血、下あごの裂傷があった。 10:25　担任が砂を洗い流すため、水道へ向かった。 10:26　（ガーゼで）止血しながら、畑で幼児組と●●掘りをしている主任に傷を見せた。傷を見た主任が、すぐ側にいた園長に報告した。 10:30　園長は保護者に連絡し謝罪した。同時に主任は病院を探した。保護者（母親）に怪我の経緯を報告し、受診したことのある病院を伺った。保護者に伺った病院は、乳児の外科は診れないとのことだった。 10:45　主任と担任で病院を受診した。受診先で保護者と合流した。 11:30　保護者に引き渡し保育園に戻った。 16:10　姉のお迎えで、保護者がいらして歯に影響はなかったが、下あごの裂傷を3針縫ったことと、明日はお休みされることを伺った。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：　近くの広場内で1、2歳児合同計17名で探索活動を楽しんでいた。 【時系列】 09:55　該当の児童が他児の遊んでいるところに行こうとした。危険個所（ベンチ近く）に立っていた保育者の後ろを通り走っていった際、勢いあまり転倒した。泣いたのですぐに抱き起すと、前歯2本が歯茎に埋まり出血、保育士1名が付き添い止血し、他の保育士が他の児童を集めた。 10:00　担当から園に報告を行い、保護者に連絡した。前歯2本が歯茎に埋まり出血していたため、園に連絡。園に残っていた保育士が保護者に連絡し、現地に応援の保育士が到着次第、担任が本児を連れ、帰園した。保護者と合流し、Ａ歯科に受診。規模の大きなＢ病院（歯科口腔外科）を紹介され母親に受診し、レントゲン検査後、前歯2本の陥入と診断。1週間様子をみることになり、患部の消毒と薬（痛み止め、炎症を抑えるもの）を処方され、1週間後Ｂ病院（歯科口腔外科）再受診となった。 【●月●日】 13:10　担任が保護者に連絡。痛みで食事、水分を取ることが難しい状況。夜泣きもあると報告を受けた。 【●月●日】 09:20　前日夕方嘔吐し、救急車を呼び入院したと報告を受けた。 【●月●日】 08:10　登園時、担任が改めて謝罪。本児の状況を確認し、今後の保育の注意事項（活動で動く際や散歩先では手を繋ぐこと、散歩に出る際はカートに乗ること、食事は細かく刻んで提供すること）を再度確認し、安全面に十分配慮することを伝えた。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    いつもよりホールを拡張して遊んでいた。（１歳児8人，２歳児１１人，保育士6人）壁に沿って子どもたちが座り，保育士も側につき，玩具の説明，約束事を確認して遊び始める。（午前１０：００）本児は走ってトンネルをくぐりに行く。近くに他児はいなかった。保育士もトンネルの出口に向かうが，ハイハイで出てきたところでバランスを崩し，顔から転んで泣く。抱き上げるとすぐ泣き止み，落ち着いたので，歯を触って確認する。何もなっていない様子。また遊び始め，しばらくすると他児とトラブルになる。いつもより長泣きするので，もう一度歯を触って確認。（午前１０：３０）歯茎に血がにじんできたため，医務室で，所長，主査にも見てもらう。触っても痛がらず，少し動くような気もしたが，出血もそれ以上なかった為，様子を見て保育を続行する。給食は痛がることもなく，良く食べる。 ●日（午後４：５０）迎え時，母に怪我の状況を保育士が伝え謝罪。様子を見てもらうよう伝える。 （午後６：２０）母より，歯科を受診したと電話あり。歯がぐらついていたためボンドで固定する。神経の状態を見るため，１か月後に受診予定。給食は2日ほど柔らかい物にしてほしいと希望があり，柔らかい物を提供する。●日（午前８：１５）朝，父が来たため，状況を伝え謝罪。給食の対応の内容についても伝える。経過観察中。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　登園 09:20　室内で自由に遊んでいる時に、当該児童が歩いていて独りで転倒し、床に歯をぶつけた。下の前歯の歯茎から出血していたため、保育士が止血した。 09:40　保護者に電話で状況を伝え、午後診療にて保護者と受診することとなった。様子を見ながら保育を続行する。 14:50　保護者がお迎えに来られ、歯科を受診した。 【翌日】 保護者から受診結果を聞いた。（歯根にひびが入っており、2週間後にひびの部分を固定し、経過観察をしていくとのこと）

ぶつかる/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:45　母親と登所。咳や鼻水の症状もなく、元気に過ごす。 10:00　遊戯室でリズム遊びをする。 11:15　保育室の一角にある午睡布団の上にのり、倒れこむ。その際、ままごとキッチンの前面の角に口元をぶつけた。舌小帯とその左側の歯茎が切れ、出血があった。 11:16　ぶつけた箇所を押さえて止血する。 11:18　事務室に移動し、再度所長と怪我の状況を確認。歯のぐらつき、歯茎の怪我の状況を確認する。 11:30　母親に連絡をし、怪我の状況を説明して、保育所より受診する旨を伝える。 11:45　タクシーを利用し、担任と歯科医院を受診する。 11:50　職員と歯科医院受診。レントゲンを撮り、外傷性歯の脱臼と診断された。3日分の化膿止め薬の処方あり。次の日に再受診し、消毒をする予定。 12:15　受診後、状況を保護者に連絡する。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:25　おやつを食べる時間に向け、保育室内の片付けに入ろうとしていた時間。他児が足でトンネルを作り、本児がくぐろうとしたが、なかなか進めなかったので、トンネルを作っていた他児が上から押したところ床に口をぶつけた。保育者1名は当児の側にいたが他児が押すことを止めることができなかった。 09:30　怪我の確認と保育室内の現場の確認をし、保護者に連絡をした。保護者から園側が小児歯科へ連れていく了承を得たので園医の小児歯科に連れていく。 09:55　小児歯科より唇の傷の消毒と、歯のぐらつきが見られたのでワイヤーでの固定を提案されたため、保護者に確認をし、了承を得たので治療する。 【●月●日】 10:00　保護者からかかりつけ医で歯の定期健診に行ったところ、歯が折れていたという連絡を電話で受ける。園医に状況の確認をし電話で保護者への説明と謝罪をした際に次回の受診が●月●日である連絡を受ける。 【●月●日】 保護者が迎えに来た際に処置後の話を聞き、永久歯に生え変わるまでワイヤーで固定をし、定期健診時・ワイヤーをつけている接着剤がはがれた時に通院すること、また、通院はかかりつけ医にする旨の連絡をうける。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    出血箇所と歯のぐらつきを確認し、打撲した個所を唇の上から冷やす。早番保育士が園長、主幹に報告し、出勤した担任とも情報共有をする。担任から保護者に電話で連絡をし、受診のための迎えの時に発生時の状況と処置、現在までの状況を詳しく説明をする。受診後の再登園時に病院での診断を聞き、降園時に園での食事の様子等伝えた。 【●月●日】事故発生、受診。 【●月●日】受診、完治。

ぶつかる/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時半ごろ、おやつを終えてトイレへ行った後、机や椅子が出ていた保育室を本児が走ってしまい、テーブル付き椅子の脚に引っかかり、近くにあった木製の箱椅子に歯をぶつけた。近くにいた担任が、歯から血が出ていたので、ティッシュで止血。園長・主任へ報告し、状態を確認した。すぐに病院を受診したほうが良いと判断し、保護者（母親）に連絡し状況を説明して病院を受診したい旨を伝えた。母親・父親共に、すぐに保育園または病院まで来れないとの事だったので、保育士が病院へ連れていき、受診した。