事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:1歳児クラスを2グループ毎に分け、階段を四つん這いで後ろ向きに降り園庭遊びに向かおうとしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:3、4人の子ども達の間に1人ずつ入り、落下に注意しながら先導・見守りを複数名で行っていた。先導して先に降りた子とも達4人を座らせていたのが1人。中間の子ども3人を前方向から手を広げて落下防止しながら見守っていたのが1人。後ろから降りてくる3人を同様に見守っていたのが1人。 当該児童の様子・活動状況:階段を自分で四つん這いになり後ろ向きに降りていた。一度他児の様子が気になり周囲を見渡したが、再度自ら降りようとしていた。 他の園児の様子・活動内容:保育士の声掛けに合わせ、落ち着いて階段を四つん這いで後ろ向きに降りていた。 【時系列】 09:20 1歳児クラスにて園庭へ出るための準備を行う。 09:30 保育士の先導の元にグループ毎に階段へ向かう。 09:35 当該児も機嫌良く向かい、階段は保育士の声掛けを聞き、自ら四つん這い・後ろ向きの体制を取り降り始める。中間まで降りたところで、一度他児の様子が気になって止まり、周囲を観察していた。自ら再度降りようと四つん這いの体制に戻った際、手が滑り目の前の階段の縁に口元をぶつけてしまう。ぶつけた衝撃で泣くが、担任保育士が抱き上げるとすぐに泣き止む。歯肉、唇からの出血と歯の異常(亀裂)が見られたため、階段上にいた看護師が確認する。 09:40 保護者(母親)へ連絡を入れる。応答が無かったので10分後、再度連絡し状況の説明を行った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 19
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 歯の損傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 当該児が周囲が気になり集中が途切れた様子があった。
      (ソフト面)改善策 階段を降りる際は、保育士の人数に対して子どもの人数を更に少なくして対応していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 階段の縁は滑り止め材でカバーされていたが、固い部分にぶつけた。
      (ハード面)改善策 階段の縁にクッション材を取り付ける等、環境面の見直し・安全対策を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 階段を降りる際にスピードに個人差もあり、周囲の他児が気になりやすい状況だった。
      (環境面)改善策 個々の降りるスピードを把握し、さらに少人数ずつで階段を降りる様にする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]園庭に出る事を楽しみにして笑顔も見られて落ち着いていた。階段を四つん這いで降りるのも意欲的に行っていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]3人の子どもが階段を降りている際、前方向に回り手を広げて落下防止の体勢を取っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]一人は先に行った4人の子ども達の先導を行い、子ども達を安全に座らせていた。もう一人は最後に来る子ども3人が安全に降りられるよう見守りを行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 前方向にいたのでバランスを崩した上半身を支える事が出来ない状況だった。
      (人的面)改善策 今後は子どもの機嫌や様子に応じて抱っこで降ろす等対応を変え、保育士が前後で安全を見守れるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038071
    データ提供元データ番号 2021_1378
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11