事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時は健康状態に問題なし。通常午睡は4・5歳児を合同で行っている。 13:10 5歳児は午睡のため、入室していた。5歳児担任は4歳児を保育室入り口で誘導し始めていた。当該児はその際に自分のコット(子ども用簡易ベット)にいなかったため、5歳児担任が自分のコットに行くように促したところ、戻ろうとした際に躓いて転倒した。その際に上腕がコットの枠に乗った。身体を支えようとしたが、支えきれなくその上から上半身が乗ってしまった。泣いて腕の痛みを訴えたが、すぐに泣きながらも入眠したので、詳しい状況は確認しなかった。 14:45 午睡後、自分のコットを友だち二人で持ち上げて片付け、その後排泄や手洗いなど身の回りのことは自分で行った。おやつを食べて、夕方にはパラバルーン(遊具)を行った。 16:10 母親が迎えに来た際に泣きだしたので、午睡前の転倒のことを母親に保育士が報告した際に、若干の腕の腫れを確認できた。帰宅後も本児が痛みを訴えたので、翌日病院を受診した際に骨折が確認された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 12
      クラス構成
      • 5歳以上 12
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 体重29.8㎏ 身長117.6㎝ 両親外国籍の為、日本語の理解力が不十分
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右橈骨 尺骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 午睡に入る保育室に5歳児が全員入り、4歳児の誘導をする際、職員1人で対応していたこと。該当児の転倒を把握していた職員の、過信、自己判断、その後の報告、連絡、相談に至らなかったこと。
      (ソフト面)改善策 4,5歳児が一緒に午睡を行っている状況から、4,5歳児クラス職員でお互いにクラスの現状を伝え合い連携を取る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 日々 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 コットの両脇の部分の強度が強く硬い。該当児は外国籍。
      (ハード面)改善策 コットの素材について職員全員で、体感を通して把握する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員の体制について、4歳児職員との連携を取り、保育室内を把握する職員と誘導する職員との体制を取れていなかった。
      (環境面)改善策 4,5歳児が一緒に午睡を行っている状況から、4,5歳児クラスの職員で声を掛け合い連携を取る。 大丈夫だろうと自己判断をするのではなく、もしかしたら〇〇になっているかもしれないという思いで視診をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]自分のコットから離れてた場所にいることを、5歳児担任に戻るように声をかけられた。戻ろうとし転倒した際にコットの横枠に右腕をつくように倒れる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]5歳児が午睡室に入り終わり、保育室の出入り口で4歳児をコットへと誘導していた為、該当児が転倒するときにすぐと行くことができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]午睡に入る前に4歳児を廊下からトイレに行くように促していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 午睡に入る時の流れについて4歳児の職員と連携をとる。
      (人的面)改善策 5歳児、4歳児のトイレからの午睡に行く動線について職員の位置も含めて見直す。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故を振り返り、分析結果を保育に還元できるよう職員間で情報共有していくことを確認している
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037324
    データ提供元データ番号 2021_631
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11