事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00 登園時から普段と変わらない様子で、朝のおやつを食べた後、青組で誕生会に参加。各クラスごとにリズム運動をする。本児も保育士や友だちと一緒に、自分からやろうとしたり促されて参加したりして遊んだ。 12:40 給食もいつもと変わらず食べ、午睡を行う。 15:30 午後のおやつを食べた後、友だちと元気いっぱい手遊びをしたりしながら過ごした。 16:00 降園準備を普段どおりに行う。 16:30 保護者が迎えに来たので送り出そうとした時、本児の歩き方がいつもと違っていることが気になり、担任と保護者が足を確認したところ、右足小指の異変に気付いた。 16:35 すぐに病院に行くことを決め、園長が、園医の医療機関に連絡する。 16:50 保護者同伴のもと、園長と担任が引率し、病院を受診。レントゲン撮影により、右足小指骨折と診断される。整復後、再度レントゲン撮影を行い、患部に湿布をして薬指と2本をテープで巻いて留めた。(全治見込み3~4週間)
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 不明
      発生場所 不明
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 不明
      人数
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 不明
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 右足小指骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12 )回/年 
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊戯室内での活動の際には保育士の数が十分だった、という過信があったのではないか、クラス内では一人一人への観察が不十分だったと思われる。
      (ソフト面)改善策 事故について話し合いを重ね分析を行い、室内の安全点検の見直しや改善を行い、それについて職員間で共通の認識をもつよう周知徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(4 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 室内の安全に対する認識不足があったのではないかと思われる。
      (ハード面)改善策 子どもの動きなどから室内の配置などを見直し、安全確保に努める。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 2名の保育士が、共に子どもに背を向けないよう立ち位置を考えながら保育にあたるようにする。
      (環境面)改善策 子どもの動きに気を配ると共に、子どもの様子を観察し異変にいち早く気づくよう努力する。一斉活動中では、保育士が互いに連携を図り、安全管理に努める。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 5歳児の部屋でのリズム運動の時には、自分から動こうとしない瞬間もあったが、保育士に促されたら嫌がらずに動き、最後まで参加した。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 本児が何かに足をぶつけたり、友だちとぶつかったり、転んで泣いたりする場面が一度もなかったので、足の異変に気づいたのは、母親の迎えの場面であった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 遊戯室内での活動においては、各クラスごとの活動を見る中で、みんなで見ている意識になり、細かい観察力に欠けていたのではないかと思われる。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 登園時の視診・触診が不十分だったのではないかと考えられる。 いつもと変わりないという思い込みがあったのではないかと考えられる。
      (人的面)改善策 トラブルなく過ごせていても午睡に入る前後など、一人ひとりの全身の様子を確認することで、異変にいち早く気づけるよう保育士同士が声を掛け合うなどしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  園が分析するように、園児の行動についての細やかな観察、また視察・触察が必要であったと考えられる。  よって、園内において、今回の事故に対する反省や今後の対策について、職員間で十分に協議し、より安全管理に努めてもらうよう指導を行うこととする。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033919
    データ提供元データ番号 2019_345
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11