事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 運動会のリレー練習後、園庭で自由遊びを行う。子ども数名でボール遊びを行う。 11:30 保育士が木に登るのを確認するが目を離した際に、友達に手を振りバランスを崩し落下。他の子が保育士に伝えてくる。すぐに本児のところに向かうと横になり泣いている。おでこに大きなコブがあった。他に痛いところはないか立たせようとすると、足をおさえ痛がる。職員がアイシングを取りに行く。足を痛がり動けない状況。看護師の判断で「救急車を呼んだほうが良い」とのこと。直ぐに救急車を要請し、同時に保護者への連絡。 12:00 救急車到着。職員2名と保護者が同乗し、病院へ向かう。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数   40名
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児 20名
      • 5歳以上 20名
      • 学童 0名
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 大腿骨頸部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(4~6)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園庭遊びでの子どもの行動(姿・活動)予想される状況からの、木からの転落であり、保育士の配慮不足と管理面の不注意が大きかったと、事故発生状況を省察する。 (ブランコ・ボール投げする子どもたちの対応していた瞬間に起きる)
      (ソフト面)改善策 職員の園庭での子どもの活動時の立ち位置確認(声掛け等) 木登りのルール・登っていい所のポイントマーク(黄色ペンキ)、予防マット・土嚢袋設置
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 マット・クッションの用途が兼ね備え、衛生面や管理が行えやすい備品の環境設置。
      (ハード面)改善策 腐食の進行が強い木の伐採(部分切り落とし)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 再度、子どもたちへの遊び方や遊具等のルール・決まりについての指導と話し合い。
      (環境面)改善策 保育者が促さなくても、4.5歳児が遊びや遊具等の決まりなどが分かるようにとの「見える可」 例)木に登っていい高さの目印(黄色のペイント)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)](具体的内容記載欄) 保護者から前日の小学校運動会でも一人で小学校敷地内に植えられている木に登っていたとの事
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 木を登っていた対象児の至近で対象児を見ていたが、近くでボール遊びしていた児童が保育士にボールを投げてと要求し、対応している間に3Ⅿ近くの高さまで登り、友達に手を振っていて支えとなっていた枝が折れ、バランスを崩し落下したとの推測される。(*5歳児の話より)*対象児が落ちる瞬間は見ていない
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄)  ブランコに乗る子どもを見守りながら、全体状況を見える位置に立っていたが、木登り状況の姿は見えていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士の子どもを捉える視点と、子どもの遊び状況で万が一「起きるのでは」との予測と配慮。
      (人的面)改善策 子どもの保育状況の見守る視点と振り返りと、配慮・援助としての指導。 *事故当時の共通理解としての、全職員での現場検証。(現地確認としての省察)
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園庭遊びに関し配慮する事項を危機管理マニュアルへ追記するなどし活用している。また、事故発生の原因や発生状況を職員へ周知し、今後の事故防止対策の共通理解が図られている事が確認できた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034076
    データ提供元データ番号 2019_502
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11