事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 運動会に向けて　各クラスごとの取り組み練習が終わり、担任が正門近くにある3連低鉄棒（高さ70・79・86センチ）の一番低い鉄棒で（高さ70センチ）、バーに両手をついて飛び越えさせることをさせてからおやつの時間にしようと考え、担任が鉄棒のそばで見まもりながら一人ひとり行ったところ、本児が鉄棒を楽に飛び越えたが飛び越えるとき身体が横向きになり着地のバランスを崩し、左腕を身体の下にした状態で倒れる。そばで見ていた担任が泣き出した本児の異常に気付き抱えて事務所に連れてくる。事務所にいた園長と副主任保育士がそれを見て医者に行くことと判断。副主任が副木・3角布で固定し医療機関●●に電話を入れ、保護者Ａに連絡し、病院に来るように伝える。園長運転する車で担任が本児を抱っこしながら病院に向かい午後3時半ごろ病院で合流。レントゲンなどから（左ひじの部分）「脱臼だろう」と骨を入れることを試みるが大泣きするので、近くの医療機関●●にて「麻酔をかけた方が・・」と紹介状を書いてもらう。本児の保護者Ａと園長と担任で医療機関●●に午後5時前頃入る。医療機関●●の医師たち3～4人が紹介状に同封されていたＣＤ（レントゲン）を見て「腕（ひじの部分）を切って入れたほうが良いと言う事で」手術となる。手術後、保護者Ａと園長が医師から映像を見ながら、脱臼のほか少し骨折もあり、細い針金で固定、3か月後に抜糸するとの説明を受ける。本児は麻酔をかけたのでその晩は入院、保護者Ａ付き添い、翌日患部をギブスで固められ退院する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 25
      クラス構成
      • ０歳児 名
      • １歳児 名
      • ２歳児 名
      • ３歳児 名
      • ４歳児 名
      • ５歳以上 名
      • 学童 名

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別 女
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 ―
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 左ひじ関節脱臼骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　1　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （ソフト面）改善策 特になし

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　12　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　12　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （ハード面）改善策 遊具の破損等はないため、これまで通り使用していきたい。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （環境面）改善策 これまで以上に注意するようにしていきたい。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 元気で活発な子だが、少し身長が低く活動内容に無理があった。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)](具体的内容記載欄) 運動会に向けて運動会での競技に見立てて、鉄棒を飛び越えるという内容を一人ひとり行っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄)用具の片づけをしていて、鉄棒の取り組みについては確認していたが、内容について認識していなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 鉄棒の高さは４歳児全員が無理なく、前回り、足かけなどを全員が出来ていたため行った活動であったが、担当した職員は新任１年目の職員であり、運動会の練習という活動を行った後での活動内容としては無理があったのではないか。
      （人的面）改善策 各職員同士での活動内容の共有、子どもたちの活動後の状態など新任に向けての研修等、こまめに行っていくことが必要だったと思います。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故の経緯、要因やその後の改善策等、適切に分析されており、その後の園の取り組みについても確認していきたいと考えます。　　　

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034097
    データ提供元データ番号 2019_523
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:45　園庭の一番低い鉄棒（高さ75センチ、落下、防止のためのマットを敷いていた）で逆上がりの練習をしていた際、手が滑り、左肘を下にして落下する）。痛みのため、大泣きをし、すぐに看護師に確認をしてもらう。すぐに事務所に移動し、看護師が観察する。動かさなくても強い痛みがあった為、患部を厚紙で固定し、三角巾で吊り、アイスノンで冷やした。 11:15　保護者に電話で怪我の経緯を説明、謝罪し、病院受診を相談した。 11:45　看護師が付き添い整形外科を受診する。保護者と病院にて落ち合い、一緒に受診してもらう。レントゲン検査の結果、医師より骨折と診断された。その日の夕方、園長と担任とで本児宅を訪問し、今回怪我をさせてしまったことを十分に謝罪する。今後の対応（病院受診等）についても丁寧に説明させてもらった。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前中の設定保育の時間で、鉄棒に飛び乗ってそのまま前回りをするという取り組みをしていた。その時は保育教諭が園児の上半身と臀部を支えて補助をすると前回りに成功していた。3回中、2回成功していた。本児が「おやつの後も練習する」と言っていた。 16:20　2、3、4歳児クラスが園庭に出る。本児は鉄棒がしたくて「手伝って」と保育教諭に声をかけ鉄棒に取り組んだ。保育教諭は本児の横に立ち、午前と同様に補助をして前まわりに2回成功した。 16:40　3回目、本児が「次は自分でする」と言ったので、保育教諭は本児の横から鉄棒を挟んで正面へ移動し、見守ることにした。本児が鉄棒におなかを付け腕の力でよじ登るように上半身を鉄棒に乗せ、両足を地面から浮かせていた時に、3歳児クラスの子どもが保育教諭に声をかけた。「どうしたの？」とその3歳児の方を見た一瞬の間に本児が足から先に地面へ着地し、左腕が下になるように落下した。すぐに保育教諭が事務所に連れて行った。左腕を痛がり激しく泣き、動かそうとせず、肘関節あたりが痛いと泣いていた。冷やそうとしたが痛がり、固定もできなかった。 16:50　副園長が保護者に連絡をして、受診する旨を伝える。 18:00　●●病院受診。レントゲン撮影にて左上腕内骨折の初見有り。翌日に再度整形外科医師に診てもらう予定でシーネ固定をして帰宅する。 【●月●日】再診にて、左上腕骨内上顆骨折の診断を受け手術目的で入院する。 【●月●日】関節内観血的手術施行 【●月●日】退院。今後定期的に受診し、1年後に固定鋼線を抜釘予定。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:45　元気に登園し、午前中は運動会の練習をし、給食を食べ、午睡をする。 14:00　園庭で自由遊びをする。女児3人と雲ていや鉄棒をして遊ぶ。 14:20　雲ていの低い所より、手を放し、足から着地し、その後おしりを着く。職員が声を掛け、痛い所の確認。左ひじを指差すが自ら動かしたため、様子を見る。 14:28　顔色が悪いように見え、左ひじも腫れているように感じる。 14:30　主任に状況を話し、保護者(母）に連絡を受診をお願いする。 14:45　母親より連絡を受けた父から状況確認の電話があり説明する。 15:00　迎えに来た母親に説明と怪我の様子を見てもらい、父親が勤務する病院に受診する。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9：05　本児の鉄棒遊びを教員Aが援助した際、本児が落下した。 9：06　本児が落下直後、教員Aは本児の痛がる腕を冷やすと共に近くにいる教員Bへ、本児が鉄棒から落下したことを伝えた。（落下の際の詳細は伝わっていない） 9：10　本児が鉄棒から落下し、腕を痛がっていることが担任に伝わる。（落下の際の詳細は伝わっていない） 9：30　お茶を飲みたがっている本児を事務員が2階教室に連れてくる。泣いている本児が前腕に冷却材をあてている様子を見た教員Cが事務員に尋ねると、「鉄棒で腕を打った」と聞く。（事務員は落下したことを知らない） 9：38　教員Cがクラス担任にどのように前腕を打ったのか尋ねると「鉄棒から落ちたと聞いた」というので、「前腕を打つとはどの様な体勢で落ちたのか、鉄棒のどこで腕を打ったのか」を尋ねたところ教員Aから詳しく聞いていないようすだったので、「落ち方によっては腕に負荷がかかり他の部分が負傷している可能性がある」ことを伝え、教員Cが教員Aに詳細を尋ねた。 9：40　教員Aより「本児が鉄棒に手を掛け鉄棒をやりたそうにしていたので、脇を抱えて援助したが本児の手が鉄棒から離れ本児が落下した」と聞く。 9：42　担任と教員Cで本児の様子を確認したところ、肘付近を激しく痛がったので脱臼を疑い、保護者に連絡。 10:50　保護者が本児を迎えに来る。その際、本児は職員室で横になっていた。母親の顔を見て安心した表情を見せた。保護者に担任から、その時点で分かっていた怪我に至る経緯（朝の外遊びの際、鉄棒から落ちて腕を打ち付けたということと、脱臼の可能性があること）を伝えた。 11:00　防犯カメラで事故の詳細を調べたところ、教員Aが本児の脇を抱え鉄棒の援助をしている際に、本児が鉄棒を掴んでいるか確認せず本児から手を離し、その瞬間本児は鉄棒のバーを越えた体勢で頭側に前転するような格好で落下していたことが判明した。その際本児が思わず出した手で全身の体重を受け止めていたことも確認した。 16:00　本児の様子を保護者に伺うと、骨折しており17：00より手術を行うとのことだった。 翌6：04　保護者より、上腕骨顆上骨折で、昨日骨を正常な位置で固定する手術をしたとの連絡あり。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登所時から健康状況は良好。 10:30　クラスで所庭での活動を開始する。 11:00　鉄棒（高さ80㎝幅170㎝）の前回りを保育士1名が見守る中、当該児童を含む児童二人ずつ行う。 11:10　片付けの時間になり当該児童が最後に1回前回りをしようと、鉄棒を持ってジャンプしたところ、勢いが強すぎて手を放してしまい、鉄棒前方に落下する。保育士が咄嗟に児童の左腕を掴み補助したものの、そのまま右ひじより落下する。担任が痛みを訴える部位を確認し、事務所にて所長・看護師と観察する。右肘上腕部の腫れと黒ずみが診られたため、骨折と判断し、保護者に連絡する。 11:50　整形外科にて保護者と合流する。レントゲン撮影により複雑骨折との診断から、Ａ医療センターを紹介される。 13:00　Ａ医療センターを受診し、螺旋骨折のため切開手術が必要と診断、説明を受ける。 16:00　手術、麻酔を使用しボルト3本を入れる手術のため、1泊入院し、翌日退院する。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ９時半頃園庭での運動会練習中に転倒する。両手で身体をかばうが、両足膝を打つ。活動を継続するが、転倒したことを気にしていたため、その後、しばらくお茶を飲むなど休息したり、他学年の演技を見て過ごす。 10時半頃、保育室に入室の際、シューズを履いていなかったこともあり滑り再度転倒しそうになり左手で身体をかばう。その後、「手が痛い。」と、左ひじの痛みを訴える。 10時45分頃、母親に状況を連絡する。 11時00分頃、母親が迎えに来て、病院受診する。 １５時頃、母親が来園し、左肘が骨折していたと連絡がある。軟骨の骨折がある場合は、手術の必要があるため、再度●日（●）に、受診が必要。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    天気も良かったので、午前10時頃から園庭で、4歳児24名自由遊びをしていた。（2、3歳児28名も出て遊んでいた）担任保育士1名、副園長1名は園庭で全体を把握しながら、登り棒や鉄棒には近くで補助や見守りをしていたが、午前10時40分頃、女児が二番目に低い鉄棒によじ登り鉄棒の上に座ろうとした時に手を放してしまい、そのまま前のめりに落ちた。保育士が、女児から目を離した時、危険回避のため下に置いていた布団の上で左手を押さえて泣いている女児に気づく。左肩から腕にかけて痛みを訴えるので、動かさないようにして事務室兼医務室で腕を冷やしながら、顔色や腕の状態を見る。顔色はいつもと変わらずであったが、少しでも保育士が触ると痛がって泣き、左腕をかばう仕草があったので、午前11時15分母親に連絡する。仕事の途中で来てくれ、午前11時30分に着くというので、待って本児、母、担任が整形外科に向かう。レントゲンを撮り、骨に白い影が見える。骨折ですと言われて腕を固定し、三角巾で腕をつる。痛み止めを処方されて帰園。母は仕事に戻ったので、夕方まで事務室兼保健室で、過ごす。翌朝痛みを訴えたと母から報告あり。その日は半日で帰る。2日後午後3時に再受診。診断は左上腕骨遠位端骨折。固定が取れるのに3週間。4週目に外す予定と言われたと報告があった。週に1回固定の様子を見てもらいに通院。約4週間後に再受診。ギブスが外れた。その後もレントゲン撮影て様子をみながら、リハビリに通う。約2か月後に最後の受診。完治した。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    4歳児12名5歳児19名が遊戯室にて自由遊び(鉄棒・ドッジボール・大縄跳び等)をする。本児は鉄棒にて逆上がりの練習をしていた。鉄棒には保育士が1名付いていた。補助板を使って足を鉄棒に近づけた際に手が滑り右肩から転落する。右肩や腕を触っても激しく痛がる様子もなく外傷や腫れが見られなかったので、遊びや給食での本児の腕を動かす様子を見た。給食時右腕をかばう姿がみられたので保護者に連絡して受診をお願いした。整形外科を受診し骨折と診断され総合病院へ転院。三角巾にて固定し4日後に再診予定。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    健康状態は良く登園した。 11:05　園庭で運動会の遊戯の練習をしていた。 11:10　休憩のため、園舎軒下で水筒のお茶を飲む。 11:15　再び練習のため園庭に戻った時に転倒した。この時、担任は少し離れた場所で他児の世話をしていたが、本児が転倒したことに気づく。左腕を身体の下敷きになるよう倒れていたため、立ち上がらせ身体全体の状態を確認する。 11:20　左前腕に痛みがあり、腫れの症状が見られ骨折の疑いがあるため、副木をし三角巾で固定する。 11:30　外科に通院し整形外科の受診を薦められる。 13:00　整形外科に通院し骨折が判明するが、総合病院の受診を薦められる。 15:00　総合病院に通院する。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園庭の鉄棒で担任に見守られながら手は鉄棒を握り、足を鉄棒にかけてぶら下がり遊んでいたが、足を浮かせた状態で手を離し落下する。咄嗟に手をつこうとしたため、右腕が体の下敷きになる。激しく泣き痛がるので、担任が抱いて職員室に運ぶ。様子を見て、すぐに病院受診を決め、腕を固定する。