事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9：05　本児の鉄棒遊びを教員Aが援助した際、本児が落下した。 9：06　本児が落下直後、教員Aは本児の痛がる腕を冷やすと共に近くにいる教員Bへ、本児が鉄棒から落下したことを伝えた。（落下の際の詳細は伝わっていない） 9：10　本児が鉄棒から落下し、腕を痛がっていることが担任に伝わる。（落下の際の詳細は伝わっていない） 9：30　お茶を飲みたがっている本児を事務員が2階教室に連れてくる。泣いている本児が前腕に冷却材をあてている様子を見た教員Cが事務員に尋ねると、「鉄棒で腕を打った」と聞く。（事務員は落下したことを知らない） 9：38　教員Cがクラス担任にどのように前腕を打ったのか尋ねると「鉄棒から落ちたと聞いた」というので、「前腕を打つとはどの様な体勢で落ちたのか、鉄棒のどこで腕を打ったのか」を尋ねたところ教員Aから詳しく聞いていないようすだったので、「落ち方によっては腕に負荷がかかり他の部分が負傷している可能性がある」ことを伝え、教員Cが教員Aに詳細を尋ねた。 9：40　教員Aより「本児が鉄棒に手を掛け鉄棒をやりたそうにしていたので、脇を抱えて援助したが本児の手が鉄棒から離れ本児が落下した」と聞く。 9：42　担任と教員Cで本児の様子を確認したところ、肘付近を激しく痛がったので脱臼を疑い、保護者に連絡。 10:50　保護者が本児を迎えに来る。その際、本児は職員室で横になっていた。母親の顔を見て安心した表情を見せた。保護者に担任から、その時点で分かっていた怪我に至る経緯（朝の外遊びの際、鉄棒から落ちて腕を打ち付けたということと、脱臼の可能性があること）を伝えた。 11:00　防犯カメラで事故の詳細を調べたところ、教員Aが本児の脇を抱え鉄棒の援助をしている際に、本児が鉄棒を掴んでいるか確認せず本児から手を離し、その瞬間本児は鉄棒のバーを越えた体勢で頭側に前転するような格好で落下していたことが判明した。その際本児が思わず出した手で全身の体重を受け止めていたことも確認した。 16:00　本児の様子を保護者に伺うと、骨折しており17：00より手術を行うとのことだった。 翌6：04　保護者より、上腕骨顆上骨折で、昨日骨を正常な位置で固定する手術をしたとの連絡あり。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼稚園型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 68
      クラス構成
      • ０歳児 2
      • １歳児 8
      • ２歳児 10
      • ３歳児 18
      • ４歳児 18
      • ５歳以上 12

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 17
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 12

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指）
      診断名 上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 子どもが安全に園生活を送る為には、どのような環境構成や援助・配慮が必要かということが共通理解されていなかった。
      （ソフト面）改善策 「遊ぶ力が育っていない遊具遊びを、大人が手伝うことは危ない」ということを再度指導し、子どもが安全に園生活を送る為には、どのような環境構成や援助・配慮が必要かということを改めて教職員間で話し合い共有する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 随時
      （ハード面）改善策 定期的に安全点検を行っている。引き続き、定期的な施設の安全点検を行い、事故防止を図る。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）改善策 子どもが安全に園生活を送る為には、どのような環境構成や援助・配慮が必要かということを改めて教職員間で話し合い共有する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]他の児が鉄棒で前回りをするのを見ていた本児が、自分も前回りをしてみたいと鉄棒に手をかけ、何度かジャンプをしていた。しかし、ジャンプして体を鉄棒まで持ち上げることができず、周囲を見渡すような素振りをしていた為、教員は本児が手伝って欲しいのだと感じた。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]本児と目があった教員が、前回りを手伝って欲しいのだろうと感じ、本児の脇を抱え鉄棒に掴まれるよう援助したつもりでいた。しかし、教員は本児が鉄棒に掴まっているか確認せず本児から手を離し、本児は鉄棒のバーを越えた体勢で頭側に前転するような格好で落下した。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]登園する園児の受入れや保護者対応、園庭で遊んでいる園児の見守りなどをしていて見ていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本児が鉄棒をしようとする準備が出来ていないまま援助し、本児が鉄棒を握っていると思い込んだまま本児から手を離した為、本児が落下した。
      （人的面）改善策 鉄棒や雲梯は「握る力のない子を大人が手伝うと危ない」と教員に指導してきたが、子どもが安全に園生活を送る為には、どのような環境構成や援助・配慮が必要かということを改めて教職員間で話し合い共有する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の対象児の上腕骨折は、対象児の意志を確認していない状態で保育士が鉄棒を補助し、児が鉄棒を握っているという思い込みで手を離したため、対象児が落下したことにより発生した。当該園は、問題意識をもって報告書の改善策に挙げている対応を実施しており、再発防止に努めていることを確認している。今後も職員への周知徹底、日常的な注意喚起が重要と考え、園に対し指導・指示を行っている。また、当該園以外の市内園についても、周知による注意喚起を行い、再発防止を徹底していく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046626
    データ提供元データ番号 2024_190
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:10　保育士1名が見守る中、3、4歳児18名で鉄棒（高さ83ｃｍ）で、1～2名ずつ前回りをしていた。本児が前回りをした時に鉄棒から手を離し、背中から落下して背中と腕を地面で打った。保育士は、本児のすぐ後ろに立ち、見守っていた。転倒直後は左腕を痛がったが、その後は痛がらなかった為、様子を見る。　　　　　　　　　　　　　　　　 10:20　自分で排泄、手洗いをする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:30　左腕が痛いと訴える。脱臼を疑い、様子を見る。　左腕を使おうとしない。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:45　保護者に電話をし、了解を得て整形外科に受診する。レントゲンを採り、骨折をしていることがわかり、ギブスをはめる。保護者が病院に到着し、一緒に医師の説明を受ける。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前中の設定保育の時間で、鉄棒に飛び乗ってそのまま前回りをするという取り組みをしていた。その時は保育教諭が園児の上半身と臀部を支えて補助をすると前回りに成功していた。3回中、2回成功していた。本児が「おやつの後も練習する」と言っていた。 16:20　2、3、4歳児クラスが園庭に出る。本児は鉄棒がしたくて「手伝って」と保育教諭に声をかけ鉄棒に取り組んだ。保育教諭は本児の横に立ち、午前と同様に補助をして前まわりに2回成功した。 16:40　3回目、本児が「次は自分でする」と言ったので、保育教諭は本児の横から鉄棒を挟んで正面へ移動し、見守ることにした。本児が鉄棒におなかを付け腕の力でよじ登るように上半身を鉄棒に乗せ、両足を地面から浮かせていた時に、3歳児クラスの子どもが保育教諭に声をかけた。「どうしたの？」とその3歳児の方を見た一瞬の間に本児が足から先に地面へ着地し、左腕が下になるように落下した。すぐに保育教諭が事務所に連れて行った。左腕を痛がり激しく泣き、動かそうとせず、肘関節あたりが痛いと泣いていた。冷やそうとしたが痛がり、固定もできなかった。 16:50　副園長が保護者に連絡をして、受診する旨を伝える。 18:00　●●病院受診。レントゲン撮影にて左上腕内骨折の初見有り。翌日に再度整形外科医師に診てもらう予定でシーネ固定をして帰宅する。 【●月●日】再診にて、左上腕骨内上顆骨折の診断を受け手術目的で入院する。 【●月●日】関節内観血的手術施行 【●月●日】退院。今後定期的に受診し、1年後に固定鋼線を抜釘予定。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    運動会に向けて　各クラスごとの取り組み練習が終わり、担任が正門近くにある3連低鉄棒（高さ70・79・86センチ）の一番低い鉄棒で（高さ70センチ）、バーに両手をついて飛び越えさせることをさせてからおやつの時間にしようと考え、担任が鉄棒のそばで見まもりながら一人ひとり行ったところ、本児が鉄棒を楽に飛び越えたが飛び越えるとき身体が横向きになり着地のバランスを崩し、左腕を身体の下にした状態で倒れる。そばで見ていた担任が泣き出した本児の異常に気付き抱えて事務所に連れてくる。事務所にいた園長と副主任保育士がそれを見て医者に行くことと判断。副主任が副木・3角布で固定し医療機関●●に電話を入れ、保護者Ａに連絡し、病院に来るように伝える。園長運転する車で担任が本児を抱っこしながら病院に向かい午後3時半ごろ病院で合流。レントゲンなどから（左ひじの部分）「脱臼だろう」と骨を入れることを試みるが大泣きするので、近くの医療機関●●にて「麻酔をかけた方が・・」と紹介状を書いてもらう。本児の保護者Ａと園長と担任で医療機関●●に午後5時前頃入る。医療機関●●の医師たち3～4人が紹介状に同封されていたＣＤ（レントゲン）を見て「腕（ひじの部分）を切って入れたほうが良いと言う事で」手術となる。手術後、保護者Ａと園長が医師から映像を見ながら、脱臼のほか少し骨折もあり、細い針金で固定、3か月後に抜糸するとの説明を受ける。本児は麻酔をかけたのでその晩は入院、保護者Ａ付き添い、翌日患部をギブスで固められ退院する。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登所時から健康状況は良好。 10:30　クラスで所庭での活動を開始する。 11:00　鉄棒（高さ80㎝幅170㎝）の前回りを保育士1名が見守る中、当該児童を含む児童二人ずつ行う。 11:10　片付けの時間になり当該児童が最後に1回前回りをしようと、鉄棒を持ってジャンプしたところ、勢いが強すぎて手を放してしまい、鉄棒前方に落下する。保育士が咄嗟に児童の左腕を掴み補助したものの、そのまま右ひじより落下する。担任が痛みを訴える部位を確認し、事務所にて所長・看護師と観察する。右肘上腕部の腫れと黒ずみが診られたため、骨折と判断し、保護者に連絡する。 11:50　整形外科にて保護者と合流する。レントゲン撮影により複雑骨折との診断から、Ａ医療センターを紹介される。 13:00　Ａ医療センターを受診し、螺旋骨折のため切開手術が必要と診断、説明を受ける。 16:00　手術、麻酔を使用しボルト3本を入れる手術のため、1泊入院し、翌日退院する。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    天気も良かったので、午前10時頃から園庭で、4歳児24名自由遊びをしていた。（2、3歳児28名も出て遊んでいた）担任保育士1名、副園長1名は園庭で全体を把握しながら、登り棒や鉄棒には近くで補助や見守りをしていたが、午前10時40分頃、女児が二番目に低い鉄棒によじ登り鉄棒の上に座ろうとした時に手を放してしまい、そのまま前のめりに落ちた。保育士が、女児から目を離した時、危険回避のため下に置いていた布団の上で左手を押さえて泣いている女児に気づく。左肩から腕にかけて痛みを訴えるので、動かさないようにして事務室兼医務室で腕を冷やしながら、顔色や腕の状態を見る。顔色はいつもと変わらずであったが、少しでも保育士が触ると痛がって泣き、左腕をかばう仕草があったので、午前11時15分母親に連絡する。仕事の途中で来てくれ、午前11時30分に着くというので、待って本児、母、担任が整形外科に向かう。レントゲンを撮り、骨に白い影が見える。骨折ですと言われて腕を固定し、三角巾で腕をつる。痛み止めを処方されて帰園。母は仕事に戻ったので、夕方まで事務室兼保健室で、過ごす。翌朝痛みを訴えたと母から報告あり。その日は半日で帰る。2日後午後3時に再受診。診断は左上腕骨遠位端骨折。固定が取れるのに3週間。4週目に外す予定と言われたと報告があった。週に1回固定の様子を見てもらいに通院。約4週間後に再受診。ギブスが外れた。その後もレントゲン撮影て様子をみながら、リハビリに通う。約2か月後に最後の受診。完治した。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園庭の鉄棒で担任に見守られながら手は鉄棒を握り、足を鉄棒にかけてぶら下がり遊んでいたが、足を浮かせた状態で手を離し落下する。咄嗟に手をつこうとしたため、右腕が体の下敷きになる。激しく泣き痛がるので、担任が抱いて職員室に運ぶ。様子を見て、すぐに病院受診を決め、腕を固定する。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　登園時、普段と変わらない様子で登園。 10:30　遊戯室にて4歳児クラスの子どもたちが遊んでいた。本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒にぶら下がっている時に左手が鉄棒から離れ、左腕から落ちた。鉄棒から落ちた時に、泣きながら「鉄棒から落ちた。」と訴えてきた。 10:40　保護者に連絡後、保育士と一緒に近隣の整形外科を受診。受診病院では対応できない為、Ａ病院緊急外来を紹介された。保護者に連絡を行い、Ａ病院に来てもらう。 14:05　保護者と合流後、Ａ病院にて受診を行い、受診後手術にて骨の整形を行った。手術後入院をし、翌日に退院をした。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時55分頃、鉄棒に片足をかけ起き上がり鉄棒の上にお尻がある状態でもう片方の足もかけ座る状態にしようとして落下した。鉄棒下には運動用マットが敷いてあったが、落下場所はそれを越えた土の上だった。近くにいた担任が駆け寄り抱き起すと、ひどく泣いて痛みを訴え、右腕に異変があり受診した。受診した病院で手術が必要と診断、総合病院にて手術となった。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●/● 11：00頃園庭で鉄棒をして遊んでいた。そばには担任が一緒にいた。本児が前回りをする時に急に手を離してしまい、左肩、腕のあたりから落ちてしまった。園長に報告があり、様子を確認したところ、左肘を痛がっていた。園長と担任は肘が外れたのかと思い、三角巾で腕をつって処置をした。母に連絡をし、父が迎えにきた。 午後、●●市立病院の外科を受診したが、まだ年齢が小さいのでレントゲンは撮らずに様子見ることになった。一晩様子を見て、気になる症状があれば明日再度受診する予定と電話連絡があった。 ●/●●●整形外科を受診、レントゲンを撮ったところ、左肘の外側の骨が骨折、内側の骨にひびが入っているとの診断。ギプスと三角巾で固定していて、1ヶ月半くらいかかるとの連絡が母からあった。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：30　園庭にて運動会練習の後、自由遊びにおいて、鉄棒で遊んでいた。近くに担任保育士がついて見守っていたが、園庭の他のところでケンカが発生し、鉄棒の見守りを中断し、けんかの仲裁に行ってしまった。 その直後に本児は、ひざ掛け前周りをし、上体を鉄棒の上に止めたところで、他児に背中を押されてバランスを崩し前方に体が傾いたままマットの上に落下した。 その直後、担任が本児と共に事務室にいた園長・主任に報告。保護者に連絡し状況の説明をする。腫れも傷も見られず、腕の動きに異常が見られないことから、アイシングで様子を見ることにした。 11：30　昼食時の様子は通常通り。 12：45　昼寝の準備など支障なく過ごし、昼寝する。 15：00　起床後に痛みを訴えるので、保護者に再度連絡。受診する旨を伝えると、保護者が連れて行きますと迎えに来られる。 受診後保護者から骨折であることの連絡を受ける。ギブス・貼り薬なし。ガーゼで肘部分を覆い、三角布にて体に固定し、1か月間経過観察の予定。 翌日 通常時間に登園 症状：右上腕骨顆上骨折