事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:20 体育館にて体操の時間。当日は跳箱の日。高さの違う3つの跳箱を用意。3段、4段、5段。自分の跳べる高さの列に並び、順番に跳んでいた。本児は3段で練習。3段は以前より跳べているが、まだ4段に挑戦する気持ちにはなれないため、跳べる段で繰り返し練習していた。数回練習していたが、跳ぼうとして跳箱に手を着いてジャンプ(開脚)した時、跳箱から前へ右手が滑り、右手と右肘からほぼ同時にマットに落ちてしまった。すぐに「痛い」と泣きだした。外傷はない。 11:40 すぐに整形外科を受診。レントゲンの結果、右肘骨折と診断を受ける。取り外し可能な固定具を付ける。病院受診前に、保護者Aに状況説明と受診許可の電話連絡。受診後に診断結果の電話連絡。夕方のお迎えの際に、再度状況説明と受診結果の説明を行う。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5歳以上児
      人数 21
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルには、保育活動の中の一つ一つの細かな活動に対してまでは記載されていないため、定期的に事前に職員間で共有すべきであった。
      (ソフト面)改善策 職員全員で今回のケガについて、原因とどうすべきであったのかを話し合い、マニュアルの再確認を行った。(事故防止研修)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度  ① 1回/年 ② 毎日 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度 業者…1回/年       保育園…12回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度   12回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 器具についての不備ない。セーフティーマットを常時敷いておく以外の方法以外と考えるのであれば、跳箱を保育では行わないことを検討する
      (ハード面)改善策 本児はいつもであれば無理なく跳べていた高さだったため、当日もいつも通り、ふつうのマットを敷いて跳んでいた。今後はどこから落ちても安全なように、セーフティーマットを敷いて活動をしていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 体操競技経験者の保育士の指導で保育を行っていたが、本児を担当していたのは、体操経験の無い保育士であった。
      (環境面)改善策 ・活動内容により、フリー保育士がサブに入り、職員配置を増員する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]全員で跳箱の活動を行っていた。一人づつ順番に跳んでいた。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]跳箱の横に、3段の担当職員がいた。手が滑ってとっさに手を差し伸べたが、間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]別の高さの跳箱を指導中だったため、本児の事故の瞬間は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 段が低いこと、いつも跳んでいる段での練習であるため補助の必要もないことから、とっさに助ける必要もないだろうと判断し、隣にいたものの、安心して見ていた。
      (人的面)改善策 ・「いつもは跳んでいるから」ではなく「もし失敗したら」と考えるべきであり、いつでもすぐ手を差し伸べられるような体勢で見守るようにする。 ・跳ぶ前には一人ひとりに声をかけ、自分自身も集中して助走できるよう仕向ける。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育士同士での見守りの再確認を行い、再発防止の徹底を図る。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034183
    データ提供元データ番号 2019_609
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11