事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 午前10時30分頃、●●公園に到着。公園では、保育士と一緒に散策したり、固定遊具で遊ぶ。本児は滑り台(滑り台単独の固定遊具)で遊んでいた。階段を普通に下から上に登っていた時に、そばを走っていく子どもの姿に目が行き、思い返したように向きを変えて降り始めた。滑り台についていた保育士は、そのまま登っていくと思い、滑る側に移ろうとしていた矢先だった。慌ててそばへ行こうとしたが、その時に、2段(40㎝くらいの高さ)を踏み外し、地面に尻もちをつく形で転倒した。(転倒時、午前10時40分)その際に左手を一緒に地面についていた。激しく泣きだしたので、すぐに抱きかかえ、外傷を確認するが外傷はなく、左腕を動かさず、触れると泣くので左腕を痛めたと判断し、すぐに抱いて園に戻る。左腕を体に手拭いで固定して、本児の様子が落ち着いたのを確認して、ベビーカーに乗せて主任が医療機関●●へ連れて行く。保護者に連絡をし、保護者Aが病院に向かうことになり、病院で合流し、診察を受ける。レントゲン撮影の結果、骨折が判明。半分に切った添え木をして固定し、経過を診ることになる。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 10月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 不明
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 3.2歳児クラス 人数 23 クラス構成 - 0歳児 0
- 1歳児 0
- 2歳児 0
- 3歳児 0
- 4歳児 0
- 5歳以上 0
- 学童 名
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 5名 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 男 被害者特記事項 発達において不安な点があり、保健センターで相談し、民間の医療機関で自閉的な傾向があると診断を受ける。気持ちの切り替えに課題があり、また、言葉での指示の理解にむらがある。そのため、保育士1名が出来るだけ本児につくようにしている。 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 ― 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 肘骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度(1~2)回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし (ソフト面)改善策 特になし -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 2.不定期に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度( )回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 公園の固定遊具が、2歳児の発達に合っていない可能性がある。園内にある滑り台の高さは、90㎝であるのに対して、公園の滑り台は200㎝であった。 (ハード面)改善策 公園の固定遊具の滑り台は、普段から使い慣れており、安心してみていたが、滑り台の高さが2歳児の発達に合っているかどうか再考する必要がある。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 通常、滑り台の登る側とすべる側、両方に保育士が付いていることが多かったが、比較的安定してこの遊具を子どもたちが使いこなせるようになっていると判断して、1名のみの配置であった。本児が、向きを変えたとき、すぐに補助が出来なかった。 (環境面)改善策 公園での子どもの行動を再考し、子どもの人数と、同行する保育士の人数を再考し、場合によっては同行する職員を増員していく。また、遊具への配置は、油断せずに2名の配置で遊ばせる必要があった。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 担当保育士のそばで、好きな場所に移動しながら、活動的に遊んでいた。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 滑り台の中央地点で、登る子どもと滑る子どもを同時に見ていた。安定感のある子どもと、不安定な子の様子を見て、どちらにつくかを判断しながら見ていた。 他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)](具体的内容記載欄) 散策する子たちとあそびながら、時折全体にも目を配っていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 あそび慣れている公園であり、担当保育士が担当の子どもの普段の行動を理解して保育士同士お互いに確認しあってそれぞれの場所についているが、本児の普段の行動パターンでは、他児が向かい側から降りてきても、かまわず自分の意思を貫いており、前からくる子を押しのけてでも突き進んでいたので、向きを変えて降りていくことが想定できなかった。 (人的面)改善策 あそび慣れている公園であり、担当保育士が担当の子どもの普段の行動を理解して保育士同士お互いに確認しあってそれぞれの場所についているが、予測できない行動もあるので、遊具等リスクが多いと考えられる場所にはプラス1名でつけるようにする必要がある。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもの発達段階や特性をとらえておくことで、事故リスクは軽減されると思われるので、職員の共通理解のもと体制をととのえて保育にあたられたい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_034200 データ提供元データ番号 2019_626 初回掲載年月日 令和3年5月31日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11