事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 11:10 食事準備で手洗いをした後、テーブルに着席を促されるが、畳スペースへ向かい急に走り出す。その際に畳と床の繋ぎ目につまづきかなりの勢いで転倒する。右肩を手で押さえ激しく泣き、担任が介抱する。 11:20 担任から看護師に代わり手の動かし方や本児の様子を視診する。泣き止み多少落ち着いた表情を見せる。多少手を動かすことができたので給食に移行し様子を見ることにする。 11:30 食事の場面では、右手の使い方がゆっくりなこと、上げ下げの際に体に緊張感が見られること、痛い場所はどこかの問いに首のあたりを触ることから整形外科受診の必要と判断。 11:45 保護者に状況を電話で説明し、受診先を決定する。看護師と副園長が付き添い、医療機関●●で受診する。 12:20 レントゲンを撮り右肩鎖骨骨折、全治1ヵ月半程度と診断される。コルセット着用となる。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 12月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 3.2歳児クラス 人数 11 クラス構成 - 0歳児 名
- 1歳児 名
- 2歳児 名
- 3歳児 名
- 4歳児 名
- 5歳以上 名
- 学童 名
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 4名 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 男 被害者特記事項 ― -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 ― 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 右肩鎖骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 児童の動きが排泄、手洗い、食事準備と並行して行われており、対応する職員も分散していたことに加え、児童の衝動的な動きに対しての対応が足りていなかった。 (ソフト面)改善策 職員配置の見直し(手洗いからの着席の担当を1名から2名) -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ― (ハード面)改善策 ハード面の改善策はなし -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 14名(当日は11名)の児童と職員が分散するこの時間帯は保育室の畳のスペースが広くなり走りたくなるという衝動的な感情が生まれる。 (環境面)改善策 活動に不必要な広いスペースをパーテーションで区切り、「入らない・走らない」などの提示も行い、行動の視覚支援を行う。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 食前の手洗いの後にいつものようにテーブルへの着席を促されてテーブルの方に向かうがいきなり方向を変えて畳の方に走り出す。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 手洗い指導後に着席の誘導を担当しており、当日もいつもどうりに声をかける。本児が体の向きを変えた時点で言葉での制止は行ったが、実際に動きを止める行動には至らなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 4名の保育士のうち、排泄に2名、食事準備に1名の動きをしておおり、保育室には担当保育士のみだった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 衝動的行動を好む傾向の年齢や児童のクラスではあったが、その特性にあった職員配置や活動の展開が足りていなかった。 (人的面)改善策 職員配置の見直し(手洗いからの着席の担当を1名から2名)、職員の児童の行動に対する安全対策の徹底と共有 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本件は園児の衝動的な動きに対応できなかった事案である。職員分担の見直しや児童への声かけ等を行い、事故防止のための改善策を全職員で共有しながら、再発防止に努める。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_034214 データ提供元データ番号 2019_640 初回掲載年月日 令和3年5月31日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11