事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:50 頃園内遊戯室にて自由遊び後の片付け時、8枚積み上げられたマット(高さは8枚で40cm)から降りようとした際、一番上のマットがずれてはみ出しており、その部分に立ったまま足を乗せバランスを崩し転倒した。その瞬間を近くにいた保育教諭が見ていたためすぐに駆け寄り状態を確認したところ、左足のすねの部分をひどく痛がる様子が見られた。明らかに表情や様子等普段と異なっていた。 10:10 保護者に連絡をとり受診の許可をもらう。 10:40 園長と共に整形外科に行った。レントゲンを撮り診察を受け、骨折(全治3週間)と診断された。添え木と包帯で固定し、一週間後再受診となった。 1週間後の●月●日保護者と共に受診しギプスで固定された。その際完治まで当初の予定よりさらに1週間かかると診断された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 25
      クラス構成
      • 3歳児 5
      • 4歳児 10
      • 5歳以上 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左足脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マットの置き方や遊びの状況把握など、事前に園としても職員も気付けなかった面があったことが要因と考える。
      (ソフト面)改善策 マニュアルの見直しを行なうこと、今回の事故報告を全職員で改めて把握し日常の園生活の中でも同様なことが起こらないよう共通認識をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 日常的に運動用のマット8枚(1枚厚さ5cm)を一箇所に積み重ねて置いてあり、遊びの内容に合わせて使用していた。その日はマットを使用する遊びがなかったことから、本児が友達数人とマット上で遊んでおり、遊んでいるうちに一番上のマットがずれてはみ出していた。片付けの時間になったためそこに足を乗せ降りようとした際に転倒してしまったと考えられる。日常的にマット8枚を一箇所に重ねて置いていたことが今回の事故の原因と考える。
      (ハード面)改善策 事故当日から、すぐにマットの置き場と置き方を変え、4枚ずつ並べて置くようにした。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 自由遊びは、日常の園生活の流れの中の一つであるため、教育・保育の状況としては改善面はないと考える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]同じクラスや他クラスの友達数人とごっこ遊びをしていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]積み重ねられたマット上で友達と楽しく遊んでいる様子も見ていたが、一緒に遊びに入ってはいなかった。 片づけ時にマットから降りる際、バランスを崩し転倒した瞬間は、すぐ傍で見ていたが支えられる距離ではなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の職員は、同じ遊戯室内に1名いた。マット上での遊びの様子は見守っていたが、常に全体を見ながらそれぞれの遊びの様子にも目を向けている状況であった。片付け時は、他の園児たちと共に片づけをしていたため、本児の様子は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担任も他の職員も遊びの様子は見守っていたが、遊びの展開と共に上のマットがずれたらどうなるかを予測できず、適切な援助に繫がらなかったことが要因と考える。
      (人的面)改善策 遊びや子どもたちの様子を把握し見守ることだけではなく、その遊びがその環境の中でどのように変化していくかという遊びの予測の大切さを再確認した。また、様々な事例とそこに隠された危険を察知できるよう、事故報告書を回覧し、再発予防に努めた。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもたちが自由に遊びを展開していく中で、設定した場所や遊び方が変化していくことがある。子どもの自由な発想や遊びを保障しながらも、危険箇所はないか、職員の配置に問題はないかなど確認し、安全に保育を行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034661
    データ提供元データ番号 2019_1087
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11