事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 体調には問題なく普段通りに過ごす(午前中)。午後1時頃に内科健診のため、午睡を遅らせる。内科健診時、シャツ姿になり、順番がくるまでの間、椅子に座り保育者の読み聞かせの絵本を見ていた。その際、両腕をシャツの中に入れた状態で椅子より前方に転倒し、顔を床にぶつけ上前歯の歯茎より血がにじみ、上唇も腫れる。保護者に電話で状況説明し、受診が必要であることを伝える。仕事の都合ですぐに駆けつけることはできないとのことで、職員が連れて園医に受診することの許可をいただく。上前歯2本外傷性歯の脱臼と診断。処置の方針について、医師と母親と電話で連絡を取る。上前歯2本を固定し様子を見ることとした。処置中に母親が到着する。固定し、後は乳歯なので生え変わりを待つことになるので、1か月はかからないだろうとの診断であった。 【翌日】 消毒のため、再受診(保護者仕事のため、職員付きそう)。固定が外れており、再度処置する。 【●月●日】 母親と受診。治療終了予定だったが固定安定せず、継続観察となり、●月にも受診するとのことだった。園で医師に経過について伺いの電話をしたところ、固定が安定せず、1か月以上かかるかもしれないとの再診断結果だったため、●月●日に第1報の報告となった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 8
      クラス構成
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 5
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上前歯2本外傷性歯の脱臼 口唇外傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)改善策 活動内容的にも、職員の配置的には問題がなかったと思う。改善策としてあげるとすれば、もう一人の担任が園児側に付いていたので、二人の中での役割分担をしっかり決め、近くに居れば安全なのではなく園児にしっかり目が届くように、どんな状況でも自分がどう動くべきか、子どもの安全を第一に対応できるようにスキルを磨いていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(13)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      (ハード面)改善策 今回は静かに健診を待っているという時で、怪我が起こることは考えられない状況である。椅子にすわらせず、床に座らせる方法もあるが、コロナ対応として衛生面から床に直に座らないように、またソーシャルディスタンスを取る意図もあったので椅子に座らせたが、場に応じて使用の有無を判断する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 この時は、通常であれば午睡に入る時間だったが、内科健診受診の為に、起きて隣の部屋で診察を待っていた。園児、職員共に注意力が散漫になっている時間帯でもあったと思う。
      (環境面)改善策 普段の流れと違う場合、危険のない状況でも、何が起きるかわからないと思い、細心の注意を払う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]本児の特性として、普段から衝動的に危険な行動が多くみられる子である。椅子の座り方も普段から何度もグラグラさせないように注意を受けていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]本を読み聞かせしている職員の他のもう一人の担任が、園児の並んでいる後方についていたので、少し前に位置をとり、園児をしっかり見渡せるようにし、小さな動きにも目が届くようにする。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]絵本の読み聞かせをしていたので、園児の方から目を離す時間帯があった。
      (人的面)改善策 園児がみんなすわっているからと安心せず、一人一人の子どもの行動を予想し、何をするかわからない・何が起きるかわからない事があるということを再認識し、注意を払うことを怠らないようにスキルを磨く。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生時、使用していた椅子については、普段からの対象児の行動を考慮した簡単にぐらつかないものを使用していたと思われる。ただ、後方にいる職員から、対象児が両腕をシャツの中に入れた状態であったことは即座に認識しづらいように思われる。事故の予測がつくような職員の配置、見守り方を改めて見直していただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039509
    データ提供元データ番号 2022_1079
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11