事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:45　0歳児保育室にて園児6名、保育士1名、看護師1名の計2名で保育にあたっていた。おままごと用のおもちゃを用いて自由に遊んでいた。本児が保育士の股の間で座っている状態でおままごとをの包丁を右手で持って舐めていた。保育士が移動する際、左手で本児の身体を支えていたがバランスを崩し、右前側に包丁をくわえたまま倒れ、喉の奥が裂傷、出血する。すぐに看護師に報告。ガーゼを口に入れ止血を行う。その後園長に報告。病院での処置が必要と判断し、嘱託医の●●クリニックに連絡。 10:55　本児を連れ、園長と看護師の2名で病院に向かう。 11:05　クリニックに到着。診察の結果、口腔外科にて手術が必要とのことで●●医療センターを紹介される。 18:00　医療センターにて手術開始。（約2時間）その後、入院。 【3月●日】退院 【4月●日】術後の経過観察を受診するが、39℃の発熱あり。（溶連菌の疑い）新型コロナウイルスの感染症拡大や緊急事態宣言の発令の時期も相まって、当面の通院が不可能となる。　
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 26
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ８か月
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 刺さる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 軟口蓋裂傷

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故発生時も玩具の選別や破棄を行っている最中であった。しかし、すべての玩具を取り上げてしまうことで、遊ぶものが少なくなってしまうことを憂慮し、本児が遊んでいた玩具に関しては見守りの中で安全に使うよう意識していたが一瞬の気のゆるみが事故につながった。
      （ソフト面）改善策 ・玩具の選別 ・各クラス、年齢、発達に応じた玩具の提供の徹底

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 1回/週
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 1,2歳児に適した形状の玩具も混在させてしまっていた。それを0歳児が遊ぶ玩具として共有していたことが事故の要因として挙げられる。さらに0歳児のなかでお特に月齢の低い子どもには注意が必要である。
      （ハード面）改善策 ・危険な玩具（棒状、先端の尖ったもの）をすべて破棄する。 ・合同保育の際に、使用するスタッフが視覚的に分かるようにし、全員で共有する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 環境的な問題で言えば、0歳児クラスとはいえ本児と他児では月齢の差がかなりあるので、同じ環境内で遊ぶにしてもより一層の注意が必要だった。
      （環境面）改善策 環境構成に問題がなかったとしても、さまざまな要因が重なることで事故が起きることを再認識し、より一層の環境構成の安全化に務める

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]うつ伏せやずり這い、まだ座位も安定していないぐらいの発達段階。しかし動きは活発で行動的。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]本児の発達状況を考慮したうえで、保育士の膝元に本児を位置していたが、子どもの見守りを行いながら看護師と玩具についての討議などしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の園児の見守りを行いながら、保育士と玩具について討議などしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 クラス全体の行動を把握するうえで、お互いの位置や向きなどは日頃から意識していたが、子どもを膝に抱えていた状態での関わり方などを改めて意識し直す必要がある。
      （人的面）改善策 見守りと討議の場は分けるべきであった。どうしてもその一瞬の気の緩みが今回の事故に繋がった要因は大きい。その為にもチェックリストを作成し、定期的に危険な箇所や行動を検討する場を月例の会議として設ける。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ●●市では、年に1回立入調査を実施し、本施設に対し、令和元年9月●日付で「認可外保育施設指導監督基準を満たす旨の証明書」を交付しているところであり、早急に予測できる限りの安全対策を実施し、充実した保育を実施する施設として運営されたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035033
    データ提供元データ番号 2019_1459
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

刺さる/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:45　0歳児保育室にて園児6名、保育士1名、看護師1名の計2名で保育にあたっていた。おままごと用のおもちゃを用いて自由に遊んでいた。本児が保育士の股の間で座っている状態でおままごとをの包丁を右手で持って舐めていた。保育士が移動する際、左手で本児の身体を支えていたがバランスを崩し、右前側に包丁をくわえたまま倒れ、喉の奥が裂傷、出血する。すぐに看護師に報告。ガーゼを口に入れ止血を行う。その後園長に報告。病院での処置が必要と判断し、嘱託医の●●クリニックに連絡。 10:55　本児を連れ、園長と看護師の2名で病院に向かう。 11:05　クリニックに到着。診察の結果、口腔外科にて手術が必要とのことで●●医療センターを紹介される。 18:00　医療センターにて手術開始。（約2時間）その後、入院。 3月●日　退院。 4月●日　術後の経過観察を受診するが、39℃の発熱あり。（溶連菌の疑い）新型コロナウイルスの感染症拡大や緊急事態宣言の発令の時期も相まって、当面の通院が不可能となる。

切る/５か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後1時5分頃、午睡の時間になっても寝ないので、保育士の近くに枕に寄りかかる姿勢で座らせていた。行事で使用する道具をさくせいし園児が急にバランスを崩して倒れるようになったため、すぐ横で行事のための道具を作っていた保育士が、右手に鋏を持ちながら、園児を押さえようとした。その時、園児の左目上の額の部分を切ってしまい、流血した状態になった。

刺さる/11か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室には子どもが6名、職員が2名。11時40分頃職員Aが2名の食事開始はじめ、うち2名は午前睡眠をとっていた。睡眠を見守りながらうち1名は職員Bがミルクを飲ませようとしていた。本児が食事を終えて遊びスペースにいた際、午前睡眠をとっていた児童が泣いて起きた為、それにつられて本児も泣く。泣いて起きた児童を職員Cが引き取り散歩へ連れていく。泣いていた本児に微細遊びの玩具を見せると泣き止んで興味を示した為、本児の目の前に置く。本児が落ち着いたことを確認し、職員Aが食事をしながら本児の様子をみていたが、本児が微細遊びについているベルの玩具の突起部分を口で咥えている様子が見られた為、声を掛けた。それと同時に本児が激しく泣いた為、傍へ向かった際には口が突起付近にあり口を確認すると前歯が1本抜けかかっていて出血していた。清潔なペーパータオルで止血処置を行いながら園長に内線をして報告した。怪我の状況を確認後、歯科大やかかりつけ医に連絡をしたが歯科大は繋がらず、かかりつけ医は怪我の状況を説明し、診る事が出来ないと言われた為、救急車を要請し、受診できる病院を確認していただき、歯科大へ向かった。怪我の状況を確認し、抜けかかっていた歯を戻して固定の処置をとることになった。手術の流れ…麻酔、抜けかかった歯を元の位置に戻す、皮膚を2針縫う、歯を型どりそれを歯に固定する。座薬を処方してもらう。

刺さる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時15分より中期食を摂取していた。その際、口腔内の出血は見られなかった。食事終了後は保育士1名、非常勤保育士2名の3名で0歳児6名の保育を行っていた。当該園児は転倒したり、ぶつかったりする様子は確認できなかったが、保育士を後追いして泣く。あやすと落ち着き、座位で直径17㎝程度のゾウのぬいぐるみを噛みはじめた。その際に、当該園児の表情が変わり、ぬいぐるみを見ると血液が付着していた。看護師が口腔内を確認し、出血が認められたため、口腔内を冷やしタオルで抑え様子を観る。止血したことを確認した看護師と担任は医療機関受診は必要ないと判断した。当該園児は特に痛がる様子もなく、過ごしていた。降園の際、看護師及び担任より、保護者に説明し、家庭での様子を聞きとった。保護者によると家庭ではここ最近どこかにぶつかったり、転んだりして泣く姿はなかったとの話であった。 【2日後】 下前歯の動揺がひどくなり保護者も心配になり、連絡帳に医療機関を受診したいと記載があったため、医療機関に連絡を取り、保育園で医療機関を受診したい旨伝える。近隣の●●医療機関を受診すると、レントゲン撮影の結果、破折の疑いとのことで、●●医療機関を紹介された。紹介先にて、レントゲン撮影の結果、右下Aの歯根破折の診断と抜歯処置が必要と説明を受ける。2日後口腔内局所麻酔にて抜歯処置を受ける。

刺さる/0歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、職員が乳児の前に玩具（手作り）を置いたところ、当該乳児が当該玩具の突起部分を咥えたまま顔を上げた際に、当該突起部分が当該乳児の歯に引っ掛かり、歯槽骨骨折等の重傷。当該施設では、乳児らが当該玩具を口の中に入れることまでは想定していたが、歯に引っ掛かり怪我に繋がるといった危険予知が不足していた。 事故備考：重大事故等（2024年07月19日公表分）　／240708-020

かまれる/11か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:40　2歳男児（1歳児クラス）が木製のトンネルの上でおもちゃの救急車で遊んでいた。当該児が近づいて覗き見ていたところ、右頬を噛まれた。嚙みつきによる挫創と少量の出血、吸引したのか2㎝×2㎝程度の皮下血腫あり。保育士は傍についていたが、他児に目を向けていたため死角となっていた。発生後すぐに流水で洗浄し、事務所にいた園長、看護師、担任へ報告。クーリングを続ける。 17:55　母親迎え、担任と看護師で怪我の状況について説明・謝罪し、翌日受診することを母親に承諾を頂いた。

ぶつかる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時15分より中期食を摂取していた。その際、口腔内の出血は見られなかった。食事終了後は保育士1名、非常勤保育士2名の3名で0歳児6名の保育を行っていた。当該園児は転倒したり、ぶつかったりする様子は確認できなかったが、保育士を後追いして泣く。あやすと落ち着き、座位で直径17㎝程度のゾウのぬいぐるみを噛みはじめた。その際に、当該園児の表情が変わり、ぬいぐるみを見ると血液が付着していた。看護師が口腔内を確認し、出血が認められたため、口腔内を冷やしタオルで抑え様子を観る。止血したことを確認した看護師と担任は医療機関受診は必要ないと判断した。当該園児は特に痛がる様子もなく、過ごしていた。降園の際、看護師及び担任より、保護者に説明し、家庭での様子を聞きとった。保護者によると家庭ではここ最近どこかにぶつかったり、転んだりして泣く姿はなかったとの話であった。 【2日後】 下前歯の動揺がひどくなり保護者も心配になり、連絡帳に医療機関を受診したいと記載があったため、医療機関に連絡を取り、保育園で医療機関を受診したい旨伝える。近隣の●●医療機関を受診すると、レントゲン撮影の結果、破折の疑いとのことで、●●医療機関を紹介された。紹介先にて、レントゲン撮影の結果、右下Aの歯根破折の診断と抜歯処置が必要と説明を受ける。2日後口腔内局所麻酔にて抜歯処置を受ける。

ころぶ/11か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から本児は元気に過ごしていた。事故当時、室内には本児を含む0歳児2名と保育士1名がいた。 本児は、午後3時のおやつを食べた後、同室内の遊びのコーナーで遊び始め、固定された高さ45㎝の木製玩具（●●ロープ）につかまり立ちをしていた。保育士は1m80㎝先で、もう一名の児におやつを提供していた。本児が立ったままの姿勢で、急に泣いたため、保育士が側に行くと、本児の下前歯茎から出血していた。担任保育士、看護師、嘱託医（小児科医）が確認する。本児の唇等に外傷はないが、歯茎が赤く、歯の揺れが見られ、下の前歯2本が前に出ているように見えたため、保護者に連絡し、歯科受診をする。歯科医師が診察の上、下前歯2本の脱臼、歯槽骨骨折と診断され、6週間、歯科用レジン製シーネでの固定が必要となった。

ぶつかる/11か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　1歳児と合同保育を行っていた。本児は機嫌よくハイハイをして室内を探索活動していた。しばらくしてから職員1名オムツ交換に入った。 16:20　2家庭迎えがきて保育者1名対応中。その間も本児がハイハイで探索活動を行い、保育室に置いてある手拭きフックを触ろうとした所、バランスを崩し口を手拭きフックにぶつける。その際に前歯を打ち、前歯が抜け、出血、腫れが見られた。すぐに主任と看護師に報告し、止血処置を行い、腫れもあったので冷やした。又、抜けた歯は保存液に入れ保管した。 16:35　主任が母親の職場に連絡し、対応中とのことで折り返しの連絡を待っていたが、数分後母親が迎えに来られ、直接話を行った。とても驚いた様子ではあったが、話をしっかり聞いていた。父親に母親から電話を入れ、両親で歯科に受診した。

ころぶ/0歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後2時35分頃、おやつの時間。順番におやつを食べさせるため食事スペースに子どもたちが移動し食べ始める。担任は1人休みのため、予備保育士が入っていた。予備保育士がおやつの準備のため本児を抱っこし移動した。担任が本児はおやつの時間ではなく「まだ食べない」といったため、遊びのスペースに抱っこしたまま戻ろうとした。その時に保育士が本児を抱っこしたまま低い柵をまたいだ。右足はまたげたが、左足がひっかかり、重心が前に行ったのでそのまま転倒。とっさの事で保育士が頭と背中は守らなければと思いかばったが、縦抱きのため足から本児も床に転倒した形となった。