事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	24
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ぶつかる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	上AA歯脱臼

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	8
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	年々暑さが厳しくなっており、熱中症対策のため、どの年齢も運動会の練習等を部分的に室内で実施していた。
  （ソフト面）改善策	今後、室内での取り組みが増えてくることが予測されるため、リスク面などを丁寧に分析していき、安全に取り組めるように確認する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	大規模園のため、取り組みの際には使用したい場所（園庭・ホールなど）について時間割表を作成し、各クラスが交代で使用していたが、行事前などは希望が重なったり、暑さを避けるために室内で取り組みを行うことがあった。
  （ハード面）改善策	取り組みのリスク面を考慮して実施する場所の選定を行う。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	こどもの待機場所を２か所に分けてはいたが、走り抜ける取り組みであり、子どもが走る勢いをコントロールできないかもしれないことを考えると、保育室は狭かったのかもしれない。
  （環境面）改善策	取り組みに対し、子どもがどのように動くか、詳細まで予測して、場所の選択を行う。走る動作があるときには、ゆとりのある空間選びをする。 子どもの待機場所を職員の目が届きやすい場所にする。 取り組みの前に、アクシデントに対し体が少しでも柔軟に対応できるよう準備体操等を行う。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]　本児は日頃から活発ですぐに走ってしまう姿があり、実施前には走らずに自席に戻るよう全体に約束事を伝えていたが、いつもの行動で走ってしまい、転倒した。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]担当職員は大なわを回しながら子ども達に声をかけていた。本児はくぐり抜けた後に担当職員の後ろを通って自席に戻ろうとして走ったため、担当職員の背後で転倒しており、転倒した場面は見れていない。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]子ども達がくぐり抜けてくる終点の位置に立ち、くぐり抜け後に自席に戻るよう促していた。本児が転倒してロッカーにぶつかる姿は見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	大なわを回す職員の付近に子どもが行けば、その職員が子どもの様子を見てくれるだろうという思いがあったため、大なわを回す職員付近では本児から目を離してしまったと考えられる。各職員の明確な役割分担がされていなかった。 事前に子ども達には走らず自席に戻ることを声かけていたが、本児がすぐに走ってしまうという姿を、その場に当てはめて園児の動きを予測することができなかった。
  （人的面）改善策	事前に取り組み方、職員の役割分担を詳細まで確認する。大なわを回す職員は回しているときには、跳んでいるこどもを見守る。待機職員は、跳び終わった子が席に戻るまでを見守る。また、室内で席に戻るまで時間がかかる園児が複数発生するときには、大縄を回すことをいったん止めて、2人の職員で子どもたちの動きを見守るようにする。 子どもの個々の特徴や対応を職員間で事前に共有しておく。個別の声かけができるような位置に立ち、一人ひとりの取り組み方をよく把握したうえで必要な子どもには個別の声かけができるようにする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  今回は、室内での運動活動でおきた事例である。 園で事故分析の学習なども深められてはいるが、今回の事故からさらに事故防止に向けての強化を図っていただきたい。 報告内容から、こどもの待機場所を2か所にしたとあるが、見守るこどもの行動範囲を広げたことになり、大なわ跳びの取り組みを行いながら2人の職員で見守れる範囲として本当に適切であったのかも検討していただきたい。しかしながら、現在新型コロナウイルス感染症対策も考慮すると、3密対応のため接触間隔を広げることも考慮しなければいけなく、感染防止と安全確保の両者ともを含めた対応が求められる。 こどもの特徴をとらえているが、それをあらゆる場面に合わせて対応するという点が不足であったと思われる。事前に言葉だけで伝えて理解できる園児ばかりとは限らない。理解はできても、その場で行動できるのかなど、こどもへの対応は不意を衝くものが多い。そのために、園全体であらゆる場面の事例を分析し、マニュアル化することで話し合ったことが風化されずに職員に引き継がれるようにしていただきたい。園でも自覚されているように、今後このような取り組みはどの園でも増えてくることは考えられる。 また、園でも自覚されているように、昨今の暑さ対策は今後の課題でもある。恒例の行事の開催だけではなく、準備期間の時期が適切であるのかなどの見直しも必要である。

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