事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:20 園庭に●名の園児と2名の保育教諭がいた。サークルポットの付近で虫探しをしていた園児4名が、園庭の真ん中付近に移動した。そのうち2名が、飛んでいた蝶を追いかけながら乗り物ガレージ前あたりに、保育教諭とともに移動した。その蝶が飛び立ち、2名の園児が立ち上がり、平均台が置かれているほうへ追いかけていった。保育教諭が平均台の方を見ると、本児が縦に置いてあった平均台(赤と青)2台のうち青色の平均台にうつ伏せに倒れている姿を発見した。保育教諭が駆け寄り、直ちにうつ伏せになった本児の両脇を背中側から持って抱きかかえると、本児が泣き出した。本児の体勢を保育教諭に向け顔を見ると、左上前歯が前に向いていた状態(通常の歯が生える向きと垂直にそとに向いていた状態)で出血していた。園児を抱いたまま、事務所の看護師まで連れて行った。 09:30 看護師は保育教諭から、口から出血していることを聞き、怪我の状況確認を行った。口腔内からの出血がひどく、ガーゼで血液をぬぐいながら口腔内を見ると、左上前歯(左上A)が前に向いた状態(垂直に突き出した状態)だった。前歯には触れずに、ガーゼで止血を行った。本児が、顔を横に振ったり、舌で前歯を触ったりする中で、左上前歯が抜け落ちてしまった。 看護師が止血を行いつつ、すぐに牛乳に抜けた歯を浸けるために、職員に牛乳を取りに行かせ、薬ボトルに牛乳と歯を入れることを指示した。職員は指示通り対応した。続けて園長、主任に早急に歯科受診することを指示した。看護師は他に怪我がないか確認のため、頭、腕、足、腹部、背部を視診したところ、大きな外傷はみられなかった。職員から、母親の職場に連絡を入れ、(不在であり、のちに折り返しの連絡をもらう。)別の職員は近所の歯科受診依頼の対応を行った。最も近い●●歯科、●●歯科が休診だったため、その次に近い●●歯科に連絡を入れ、受診を依頼した。母親へ再度連絡を入れ、本児のけがの状況と経緯を伝え、●●歯科に受診する旨を伝えた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 LA外傷性歯牙脱落   上唇裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 使用していない時の遊具の片付け方の意識
      (ソフト面)改善策 常に子どもたちのおかれている環境が安全であるか確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 使用していない時の遊具の片付け方の基準が曖昧だった。
      (ハード面)改善策 遊具の配置、片付けの徹底(書面作成)、平均台は園庭から撤去した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊具の位置に対する安全確認、配置移動把握をしていなかった。
      (環境面)改善策 園庭を使用する前に書面に基づき安全対策を行い、配置する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]職員の背後から蝶を追いかけるために、蝶を見ながら移動していた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]園庭の真ん中付近で虫探しを本児を含む園児4名と職員1名がしていた。すると蝶が飛んできて、蝶を追いかけるために、乗り物ガレージ付近に職員と園児2名が移動する。他児2名が一緒に移動せずその場に残る。移動後、蝶が再び飛び立ち、本児が蝶を追いかけていったが、職員は他の園児の所在確認後、本児に目をむけると、すでに本児が乗り物ガレージ横に置いてあった平均台にうつ伏せに倒れていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担当職員がみていない他園児7名を見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園庭における物的環境整備の不足、また園児の動きを把握ができていなかった。
      (人的面)改善策 園庭使用前に必ず環境整備、安全点検を行う。また、環境変化があった時には、園児に説明し、園児とともに場所の確認をしてから園庭使用していくようにする。常に、園児の細かな動きに対して職員間で声を掛け合い把握していくようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 平成31年3月の指導監査では適正とされ、事故当時の職員配置や定期的な研修や安全点検は行われていた。 しかし、園児がつまづいた平均台は、いつもは園庭中央フェンス沿いにあったが、当時は園児があまりよりつかない乗り物ガレージ近くに移動されていた。いつ、なぜガレージのほうへ移動されたのかは職員間で共有できていなかった。それでも、移動場所に対して「園児たちがあまりよりつかない」という認識のもと、普段の場所で不要になったため多少の園児への配慮をした場所配置移動をしたと考えられる。 子どもは大人が予測もしない動きをし、夢中になると周囲への注意力が欠けることは大いにありうることである。感情動揺が起きる事案が発生した時には、周囲の大人はより冷静に注意深く対処する必要がある。もし、遊具の移設について職員に周知できていれば、いつもと違う環境による事故発生の危険性を十分に推察でき、事前に事故を防げたかもしれない事案であった。 また、改善策にも書かれているように、広い園庭で自由に遊ぶ2歳児11人を、2人の職員で把握するのは、難しかったと思われる。さらに、今回のような、子どもの興味を引き付けるものが突然視野に飛び込んでくるという予期せぬ事態において、2歳児の動きを保育者の声で静止させることは不可能といっても過言ではない。これらのことを考えると、改善策のように、遊びの範囲を限定した職員の対応が必要であった。普段の保育の中で、常に子どもの年齢や個人の発達に合わせた対応ができているのか、集団時と個々の活動時の対応を変える職員の判断を養うことにも努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033649
    データ提供元データ番号 2019_74
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11