事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	12月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	19
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	乳児鎖骨骨折（右）

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	2.なし
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	１～２
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	保育士は滑り台付きの遊具の側にいたが、滑り面を逆に登ろうとする子どもがいるため、遊具中央立ち、階段とすべり面の両方を見られるようにしていた。そのため、階段を踏み外した際、目に入ったもののとっさに手を出すことができなかった。
  （ソフト面）改善策	保育士は階段の後ろに立ち、落ちないように見守る。滑り面を逆に登ろうとする子どもに対しては声掛けで対応する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	階段を踏み外したので、足を掛けた時に滑ったのかもしれない
  （ハード面）改善策	階段のステップに滑り止めを貼って、転倒防止につなげる。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	狭い場所で走っている子どももおり、子どもたちの気持ちも落ち着かない状況になっていたかもしれない。
  （環境面）改善策	遊具の配置場所を見直し、今まで以上に安全面に配慮する。夕方のこの時間、テラスでは子どもが交錯する追いかけっこはやめ、コーナーを3か所設置し保育士が側に付く。また1人はフリーとして全体を見渡し、とっさの関わりができるようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]いつも通り、おやつ後から●までの間、テラスで過ごしていた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児の動きをを見ていたが、滑り面を逆に登ろうとする子どもへの配慮もあり、遊具の中央に立って様子を見守っていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]遊びのコーナーごとに職員が見守っているため、他の子どもの様子を見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	テラスで過ごしている間、一人が保育室の掃除をしており、保育士が一人少ない状況であった。
  （人的面）改善策	テラスで過ごしている間は、必ず保育士全員で子どもたちの様子を見守る。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	原因を解明し、改善点を探り再発防止に努めるとともに職員間で声をかけ合い、全体の子どもの動きを把握する。

保有機関情報

類似

その他