事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 いつもより20センチ高く設定したマット斜面で遊んでいた園児が、マットを登りきったところで寝そべっていた。他児が登って来るのを制止しようと手で押そうとした際に、バランスを崩し右腕をひねる形で転落する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 10
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  12)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マットの両側の下にはクッション、前側にはマットを敷いていたが前側にもクッションを敷いたりもっとマットを敷いておくべきであった
      (ソフト面)改善策 子どもが安全に自分の力だけで登り降り出来る高さのマット遊びにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 ) 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 しっかりした、硬めのマットで、クッションの減りなどもなかった
      (ハード面)改善策 ハード面で不具合はなかった
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもが下りる所の両サイドに保育者がつくべきであった
      (環境面)改善策 マットの両側の下にはクッション、前側にはマットを敷いていたが前側にもクッションを敷いたりもっとマットを敷いておくべきであった
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]マットに登りきった後、本児は仰向けに寝転んでおり本児の後ろから登ってきた友だちに対して「来ないで」と左手で押そうとした際にバランスを崩し右腕をひねった形でマットから転落
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]本児とは反対側でマットの補助を行い、本児が寝転んでいる際に「後ろからお友だちくるから寝転んでいたら危ないよ、座ってね」と声を掛けた後すぐにその転落があり手を差し伸べたが間に合わなかった。すぐに抱っこし他職員1名と共に対応した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]正職員→他児が絵本を破いた為、絵本にテープを貼っていた パート→他児に絵本の読み聞かせをしていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 同室内でマット遊びだけでなく他の遊びをしている子もいたため、マットには1人保育士が付き、もう一人の保育士は他で遊んでいる子についていた。その為、マットには一人しかついていなかった。
      (人的面)改善策 保育士がマットの片側にしか補助でついていなかった為、両側に保育士がつくべきであった
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当時、マットの設定遊び、ままごと、絵本の読み聞かせをしていた。マットの高さは、通常は床から50センチであるが、当時は70センチであったとのこと。通常より高い設定でマット遊びをする場合は、部屋の広さや職員、園児数を考慮したうえ、設定遊具の職員配置と他の遊びの内容、種類(数)が妥当であるか検討後、行う必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041772
    データ提供元データ番号 2023_1473
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11